Depressão e qual o melhor antidepressivo, toda a verdade! Qual a influência do excesso de peso e da insónia na melhor escolha? O que é  depressão? Como se faz o diagnóstico Quais as causas? Quais os sintomas? Quais os melhores tratamentos para a depressão? Este artigo pretende ser um contributo importante no apoio a todos os doentes com depressão e que necessitam de uma abordagem realmente eficaz, alicerçada no conhecimento da doença e das reações do doente nomeadamente em relação ás posturas, linguagens e frases a utilizar para aumentar a autoestima do doente.

Como sociedade e civilização estamos a passar um mau bocado com níveis de desigualdade alarmantes quer na vertente financeira quer no acesso a cuidados de saúde de qualidade. Os níveis de depressão são alarmantes e continuam a aumentar alimentados em grande parte pelas redes sociais que mostram a vida de muitos “influencers” falsamente felizes deixando muitos jovens que os seguem a pensar que as suas vidas são miseráveis… quando são apenas vidas normais com coisas boas e coisas menos boas!

Todos precisamos de alguém que nos mostre as coisas boas da vida, aceite as más, quando não podem ser mudadas, e siga em frente pois temos, quase sempre, a decisão e o poder de optar e mudar para melhor!

Para  manter um cérebro sem depressão é no entanto necessário reforçar pilares básicos como dormir pelo menos 7:30h, caminhar ou fazer exercício ao ar livre, conversar e ter uma alimentação saudável.

Neste artigo vamos responder ás seguintes questões:

• Como reconhecer uma depressão?
• Quais os sintomas mais comuns de depressão?
• Qual ao exemplo de um cenário de depressão?
• Como ajudar um ou uma adolescente ou jovem adulto deprimido?
• Que atitudes e posturas devemos utilizar para abordar alguém deprimido?
• Porque é importante não julgar e escutar com atenção?
• Como informar e apoiar da melhor forma?
• Como ajudar a procurar um apoio profissional?
• Como incentivar o recurso a outros apoios?
• Quais as causas da depressão?
• Quais os hábitos que podem proteger-nos da depressão?
• Qual a diferença entre depressão e ansiedade?
• Qual o tratamento mais usado para a depressão?
• Quais as 10 classes de antidepressores?
• Quais os efeitos secundários mais relevantes?
• Quais os melhores antidepressores?
• O que é a Fluoxetina?
• Fluoxetina: Como atua e como tomar?
• Quanto tempo demora a atuar a fluoxetina?
• Fluoxetina será que emagrece?
• Quais os efeitos secundários e contraindicações?
• Quais os medicamentos que podem provocar interações graves?

Depressão o que é? 

A depressão é uma condição clínica caraterizada por um sentimento de tristeza e pela perda de interesse por atividades que antes eram tidas como agradáveis. Para ser considerada uma perturbação e não uma reação normal, estes sintomas devem persistir durante, pelo menos, duas semanas e ser, geralmente, acompanhados por:

• Alterações no apetite;
• Alterações nos padrões de sono;
• Fadiga;
• Dificuldades de concentração;
• Agitação ou lentidão psicomotora;
• Perda de interesse pelas atividades diárias;
• Pensamentos suicidas ou sentimentos de inutilidade;
• Impotência e desespero.

Incidência e reincidência

A depressão afeta ao longo da vida cerca de 20% da população portuguesa e é considerada a principal causa de incapacidade e a segunda causa de perda de anos de vida saudáveis.  Cerca de metade das pessoas que têm um episódio de depressão recuperam e não voltam a tê-lo. No entanto, depois de três episódios, o risco de reincidência aproxima-se dos 100% se não existir tratamento de prevenção.

Mecanismos fisiopatológicos

Existem atualmente várias teorias que tentam explicar os mecanismos fisiopatológicos das perturbações depressivas. A teoria das monoaminas baseia-se na ideia de que a depressão resulta de uma diminuição da atividade dos sistemas noradrenérgicos e/ou serotoninérgicos.
Apesar de comummente aceite, esta teoria apresenta algumas limitações que outros estudos tentaram ultrapassar, como:

• Teoria que aponta a falha dos mecanismos de regulação homeostáticos nos sistemas neurotransmissores;
• Hipótese de a diminuição da atividade dopaminérgica no sistema mesolímbico contribuir para o aparecimento destas perturbações.

Sintomas mais comuns 

Alguns dos sinais mais comuns de depressão, são os seguintes:

• Sensação persistente de tristeza;
• Menor interesse por atividades do quotidiano, mesmo que antes fossem prazerosas;
• Sensação de culpa ou falta de esperança para o futuro;
• Fadiga crónica;
• Insónias ou hipersónia (dormir em demasia);
• Variações abruptas de peso;
• Alterações ao nível da cognição (memória, concentração e raciocínio);
• Diminuição da autoestima e da autoconfiança.

Causas da depressão

As causas da depressão continuam a ser um mistério! Afinal porque é que pessoas com vidas organizadas, famílias amigas, sem problemas financeiros… enfim vidas sem razões para se sentirem tristes entram em depressão? Não sabemos, embora saibamos que a serotonina parece ter um papel importante nessa evolução pois baixo níveis de serotonina estão quase sempre associados a casos de depressão. O que precisamos descobrir são as situações pessoais, sociais, alimentares ou outras que causam essa diminuição de serotonina. Entre as mais comuns encontramos as seguintes:

• Desemprego;
• Divórcio;
• Stress prolongado;
• Discussões em casa;
• Discussões no trabalho;
• Bulling;
• Chantagem emocional;
• Doenças graves;
• Deixar de comer, por razões de saúde, alimentos de que gosta muito;
• Alterações hormonais, principalmente a diminuição de estrogênios, que ocorre durante a gravidez, no pós-parto e na menopausa;
• Medicamentos como a Levodopa, Alprazolam, Sinvastatina e o Aciclovir, podem causar depressão devido a diminuição da produção da serotonina;
• Alterações do microbioma intestinal (microbiota), cujos sintomas podem ser obstipação ou diarreia, alterando o equilíbrio bacteriano que interfere na produção e/ou utilização da serotonina.

Leia aqui também: Microbiota novas e incríveis descobertas! Depressão e inflamação do intestino, qual a relação?

Hábitos que protegem da depressão

Algumas situações e hábitos simples do nosso dia-a-dia parecem exercer um efeito antidepressivo sobre as pessoas que os praticam, a saber:

• Exercício físico moderado e regular sendo que por exemplo o dançar parece ter um efeito extraordinariamente positivo;
• Conversar habitualmente com os amigos e com outras pessoas em geral;
• Passear ao ar livre para apanhar a luz do sol diretamente na pele evitando no entanto as queimaduras solares;
• Ter um cão;

Se se sentir triste, sem razão aparente, deve forçar pelo menos alguns deste hábitos antidepressivos.

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Cenário de depressão, exemplo

A Inês tem 16 anos. Tem-se sentido muito triste durante as últimas semanas, sendo encontrada pelos amigos a chorar sem motivo ou razão aparente. Sente-se sempre cansada e tem problemas em manter o sono.

Perdeu o apetite e ultimamente os amigos reparam que tem vindo a perder peso. Tem dificuldade em concentra-se nos estudos e as suas notas têm vindo a descer. As tarefas do dia-a-dia parecem-lhe muito difíceis, pelo que tem adiado a realização dos trabalhos escolares e faltou a varias reuniões de trabalho de grupo a que pertencia.

A relação com os amigos começou a alterar-se há algum tempo e manifesta-se extremamente crítica acerca de si, dizendo que não é capaz de fazer nada corretamente e que tudo o que de mau se passa é culpa sua. Quando os amigos a convidam para sair, recusa e evita todas as atividades que antes a divertiam. Os seus pais e amigos estão muito preocupados com ela.

Como ajudar alguém com depressão?

As seguintes cinco ações, que de seguida descrevo em detalhe, são essenciais para se conseguir ajudar alguém com depressão. São elas as seguintes:

1. Aproximar-se da pessoa, observar e ajudar;
2. Não julgar e escutar com atenção;
3. Informar e apoiar;
4. Procurar ajuda profissional especializada;
5. Incentivar o recurso a outros apoios.

1.ª AÇÃO:

Aproximar-se da pessoa, observar e ajudar

• Podes reparar que existem sinais de alerta, por exemplo, choro fácil, expressão triste, isolamento e mudança na relação com os amigos, dificuldade de concentração, confusão, pessimismo, apatia e cansaço, baixa autoestima e uma má imagem de si… Sendo amigo da Inês, podes aproximar-te dela e abordá-la para tentares perceber o que se passa e há quanto tempo ela se sente assim.
• Esta abordagem deve ser pensada e planeada. Não fales com a Inês acerca deste assunto em qualquer lugar, tenta escolher um local que seja confortável e familiar e onde possam conversar sem que haja risco de serem interrompidos ou escutados. A casa de um de vós pode ser um bom sítio. Outra alternativa é um jardim ou um lugar calmo.
• Se te sentires nervoso ou inseguro enquanto estás a falar com a Inês, não te preocupes, é normal. Apesar deste nervosismo, começa a conversa utilizando frases que possam ser entendidas como de preocupação, apoio, interesse e incentivo, como por exemplo:

• Estou preocupado contigo e quero ajudar-te para que te sintas melhor;
• Sabes que estou disponível para te ouvir, quando te sentires à vontade para falar;
            – Sou teu amigo e sabes que tens o meu apoio.

• Não utilizes, em momento algum da conversa, frases que possam ser entendidas como uma acusação, julgamento, incentivos negativos ou de desvalorização do que a Inês sente, tais como:

          – A forma como te tens comportado não é correta!
          – O teu distanciamento vai-te fazer perder os amigos!
          – Andas triste, mas isso passa!
          – Tens tudo, não tens motivo nenhum para andares assim!
          – Precisas de beber uns copos com a malta!

• Não te esqueças que, da mesma forma que tu podes reagir de várias maneiras a esta situação, a Inês também pode manifestar diferentes reações a esta conversa. Pode ficar aliviada por admitir que alguma coisa se passa e que é um problema, pode ficar incomodada e zangada, ou então negar que exista um problema. É importante que mantenhas a calma, e nunca digas: «ok, não queres falar, o problema é teu». Mesmo nessa situação, a tua intervenção foi muito importante porque mostraste a tua disponibilidade. O primeiro passo foi dado.

2.ª AÇÃO:

Não julgar e escutar com atenção

• Escutares a Inês é muito importante, porque este é o momento em que ela te vai contar o que se passa, como se sente e o que a faz sentir assim. Apesar de poder ser difícil para ti, é importante que não a julgues ou formes quaisquer juízos de valor acerca daquilo que ela está a contar. O que estás a ouvir, mesmo que te pareça absurdo num primeiro momento, é fundamental que ela sinta que pode confiar e contar contigo. Deves deixá-la falar e não fazer comentários do tipo: «estás a gozar, certo?». Se te perguntar o que pensas, nunca respondas sem refletir bem sobre o assunto, para teres a certeza que falas com ela com uma «mente aberta».
• Enquanto estás a escutar a Inês podes sentir-te assustado, triste ou frustrado com aquilo que estás a ouvir, no entanto não deves manifestar emoções negativas. Tenta manter a calma e continua a escutá-la com respeito.
• Não te esqueças que este momento pode ser embaraçoso, pois o que ela te está a contar são os seus sentimentos, o que é um sinal de confiança que não deves desvalorizar. Aquilo que a Inês quer, enquanto fala contigo, é que a escutes, que mostres compreensão acerca da sua situação e que faças com que ela sinta que tu percebes aquilo por que ela está a passar. É importante que te certifiques que estás a perceber tudo o que ela te diz, mesmo que tenhas de lhe perguntar mais do que uma vez ou que tenhas de resumir todas as informações que ela te dá. Por exemplo, podes usar a frase: «aquilo que tu me estás a tentar dizer ou disseste é que…»
• Para que a comunicação seja eficaz, deves ter em mente três princípios: aceitação, honestidade e empatia.

• A aceitação significa que deves respeitar o que a Inês está a passar, bem como valorizar os seus sentimentos e crenças, mesmo que sejam diferentes dos teus;
• A honestidade quer dizer que deves ser verdadeiro no teu comportamento, não agindo de forma oposta, isto é, dizer que compreendes e depois afastares-te dela. Não te esqueças que ela confiou em ti;
• A empatia significa que és capaz de imaginar o que ela está a passar e consegues colocar-te no lugar dela, ou seja, se ela te estivesse a ajudar, e o que seria se estivesses tu a viver essa situação.

• Quando a Inês estiver a falar contigo, evita expressar as tuas convicções pessoais ou reações negativas que possam ser vistas como um julgamento, tais como:

          – Acho que não tens razões nenhumas para te sentires assim!
          – Tens noção que há pessoas com vidas piores que a tua?
          – Anima-te! Aprende a controlar os teus sentimentos!
          – Tens que andar com a vida para a frente!
          – É normal andar assim de vez em quando!

• Lembra-te sempre que o comportamento da Inês é causado pelo seu problema e não por teimosia ou fraqueza pessoal. Não esqueças, também, que nem sempre é fácil falar acerca de nós e do que sentimos. Tenta ser paciente, mesmo que ela tenha dificuldades em falar ou fale de forma mais lenta, e não a interrompas quando ela o estiver a fazer.
• Muitas vezes as nossas expressões faciais e corporais dizem mais que as palavras. Além de respeitar os seus silêncios, deves adotar uma postura amigável, sem fazer cara de admirado, de quem está a fazer um frete ou a apanhar uma seca. Não cruzes os braços pois pode significar que estás na defensiva e tens medo dela. Se puderes, não estejas de frente para ela, mas sim ao seu lado, para não a pressionares. Podes manter o contacto visual, de um modo que ela se sinta confortável. Se ela estiver sentada, senta-te também. Se ela estiver de pé e achares melhor, senta-te para que ela perceba que não tens pressa.

3.ª AÇÃO:

Informar e apoiar

• Depois de escutares a Inês torna-se mais fácil seres capaz de lhe prestar apoio e procurar informação útil. É muito importante que ela sinta que a tua preocupação é genuína e que a compreendes. Sê paciente e atencioso para que ela não sinta que a vais abandonar.
• Não te esqueças que a Inês se sente fragilizada e está vulnerável, por isso trata-a com respeito e dignidade, não receando ouvir as suas decisões, sentimentos e crenças, mesmo que ela, em alguns momentos, possa não ser simpática contigo.

• Lembra-te que não sabes como reagirias se estivesses a passar por esta situação! Acima de tudo, não a culpes pelo seu estado, muito pelo contrário, diz-lhe que a culpa não é dela e demonstra-lhe o teu apoio para ultrapassar esta situação. É importante que não desvalorizes aquilo pelo qual ela está a passar e o que sente. Evita frases como:

          – Não me parece que estejas tão mal como pensas!
          – Tenta andar com um sorriso nos lábios, vais sentir-te melhor!
          – A andares triste é que não melhoras, de certeza!

• Fá-la acreditar que há esperança que ela melhore e que venha a sentir-se melhor. Contudo, evita fazer promessas que não possas cumprir. Se prometeres estar com ela nesta fase, está mesmo e cumpre, pois é uma forma de ajuda. Pensa sempre que ela tem um problema e que até a tarefa mais simples do dia a dia lhe pode ser muito difícil de realizar. Podes utilizar frases como:

          – A seguir à tempestade vem sempre a bonança!
          – Não há mal que sempre dure!
          – Não há rosas sem espinhos!

• Podes, também, oferecer-lhe a tua ajuda na realização de algumas tarefas em que ela necessite de auxílio. No entanto, tem cuidado, para não adotares uma atitude de superproteção (fazer todas as atividades dela, por exemplo trabalhos escolares), tratá-la como se ela fosse incapaz (dizer: deixa estar que eu faço, tu não estás em condições) ou então que apenas dependa de ti para executar estas tarefas (há momentos em que não podes ou não vais estar presente). Quando estiveres a falar com ela não utilizes um tom de voz que possa parecer que estás a falar para uma criança.
• Existe informação disponível que podes procurar e fornecer sobre apoio a problemas de saúde mental, como é este caso. Procura informação correta e apropriada para a situação e idade da Inês. Se sabes pouco sobre o assunto, assume e procura a informação com ela.
• Não cedas à tentação de querer descobrir o problema, querendo agir como um profissional que não és, ou ainda pensar que és a única opção que ela tem. És amigo, a tua ajuda é valiosa mas não és a pessoa que vai resolver o problema.

4.ª AÇÃO:

Procurar ajuda profissional especializada

• Se os problemas já se prolongam há algum tempo, por exemplo 2 ou 3 semanas e a situação está a afetar o dia a dia da Inês, é fundamental que a encorajes a procurar ajuda especializada ou então que a acompanhes na procura. A maioria das pessoas com sintomatologia depressiva só procura ajuda especializada quando alguém a sugere, sendo por vezes mesmo uma «obrigação» imposta. Contudo, esta última opção depende da família. Quanto a ti, é preferível que a informes sobre as opções de ajuda disponíveis. Lembra-te que quanto mais cedo a Inês procurar ajuda, maior é a probabilidade de ela ultrapassar a situação.
• Se a Inês admitir que precisa de ajuda, informa-te e discute com ela as várias opções de profissionais disponíveis. Se ela não souber onde pode procurar ajuda, incentiva-a e acompanha-a nessa busca, mesmo que demore algum tempo. É fundamental que não desistam!
• Devido à sua situação, a Inês pode não querer ajuda. Neste caso, procura perceber as suas razões, pois podem estar relacionadas com os preconceitos ainda existentes relativamente às fontes de ajuda. O teu apoio pode ser essencial para que ela consiga ultrapassar os seus medos. Se mesmo assim ela não quiser procurar ajuda profissional, lembra-lhe sempre que tem o teu apoio caso mude de ideias. É de considerar a possibilidade de contactares os seus pais. Contudo deves centra-te na procura de ajuda sem revelares pormenores desnecessários. Tal não implica que estejas a trair a sua confiança, pois procuras a melhor forma de a ajudar. Sê compreensivo, positivo e encorajador. Não desistas de a ajudar.

5.ª AÇÃO:

Incentivar o recurso a outros apoios

• Encoraja a Inês a procurar outros apoios, tais como a família e os amigos. Se for necessário contacta também organizações que disponibilizem informação e prestem apoio a pessoas que estão a passar pela mesma situação. Esclarece as tuas dúvidas. A recuperação da Inês pode ser mais rápida e eficaz se ela se sentir apoiada e confortável no ambiente que a rodeia.
• Incentiva-a a utilizar estratégias de autoajuda, no entanto, não te esqueças que o interesse dela pode depender da fase da perturbação e da intensidade dos seus sintomas. Quem avalia esse estado é o profissional de saúde adequado, por exemplo, se acompanhares a Inês a uma consulta médica no centro de saúde, ela depois poderá ser encaminhada para os profissionais mais adequados para o tratamento do seu problema.

Ansiedade ou depressão?

Clique na imagem para saber a resposta:

Depressão e ansiedade qual a diferença

Ansiedade

A ansiedade pode manifestar-se através de sintomas físicos e psicológicos. É normalmente caracterizada por uma preocupação excessiva face a uma situação futura. Não se vive bem o presente, sempre com inquietação pelo futuro. Quando controlada, é uma reação natural do organismo a possíveis ameaças, que permite que nos mantenhamos alerta para qualquer perigo que possa surgir.

No entanto, por vezes a ansiedade apresenta-se de forma intensa, prolongada e sem causa aparente. Nestes casos, as pessoas tendem a isolar-se e a evitar quaisquer situações que considerem perigosas, mesmo quando não o são.

Tipos de ansiedade

De forma simples a ansiedade pode ser de dois tipos:

• Generalizada e constante;
• Específica, manifestando-se em situações especiais.

Em relação a situações específicas temos os seguintes exemplos mais comuns:

• Ataques de pânico;
• Perturbações obsessivo-compulsivas;
• Agorafobia (medo de espaços abertos ou no meio de uma multidão);
• Ansiedade social;
• Stresse pós-traumático.

Medicamentos antidepressores

Segundo o Centro de Informação do Medicamento (CIM) da Ordem dos Farmacêuticos, a utilização de fármacos antidepressores tem aumentado significativamente durante a última década. Entre as possíveis razões para este facto estão não só o aumento do número de antidepressores disponíveis e a maior amplitude de indicações terapêuticas, mas também uma maior sensibilização para a doença e aceitação para o tratamento por parte dos doentes e da sociedade. Existem disponíveis no mercado várias classes de antidepressores, com diferentes propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, diferentes perfis de segurança e com uma grande amplitude de indicações terapêuticas. Em geral, os antidepressores têm eficácia semelhante, quando administrados em doses comparáveis.

Qual o melhor antidepressor?

A escolha do antidepressor deverá ter como base a sua tolerabilidade, segurança, menor custo, história individual do doente e os antecedentes de resposta a tratamentos realizados anteriormente. Independentemente do antidepressor escolhido, o seu início de ação não é imediato. Em média, a redução de cerca de 50% da intensidade dos sintomas ocorre entre as 4 e as 8 semanas após a instituição da terapêutica, altura em que se deve proceder a uma reavaliação clínica do doente.

Tempo de resposta terapêutica

Se não houver uma resposta adequada à terapêutica, poderá ser necessário alterar o antidepressor instituído ou associar um outro antidepressor com um mecanismo de ação diferente e complementar. Nos casos particulares de depressão psicótica, é recomendado associar-se ao tratamento com antidepressor um antipsicótico.  Na maioria dos doentes o tratamento antidepressivo deve prolongar-se por 9 a 12 meses após uma resposta terapêutica adequada.

Tratamento mais usado

O cloridrato de fluoxetina, também conhecida pelo seu nome comercial mais famoso, Prozac, é um medicamento antidepressivo que pertence à classe do inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). A fluoxetina é o mais antigo e o mais estudado antidepressivo do grupo dos ISRS, tendo sido lançada no mercado em 1987.

Apesar de ser classificada como antidepressivo, a fluoxetina pode também ser usada para vários outros distúrbios, tais como transtorno obsessivo-compulsivo, bulimia nervosa e síndrome do pânico.

Leia também: Depressão tratamento atual

Tabela de classificação de antidepressores

A tabela de classificação de antidepressores que descrevo de seguida, está atualizada e indica de forma clara as diferentes classes farmacoterapêuticas em que se dividem os diversos antidepressores disponíveis no mercado, o nome dos fármacos e os neurotransmissores sobre os quais exercem efeito terapêutico.

Antidepressores tricíclicos (ADTs)

Os fármacos pertencentes à classe do antidepressores tricíclicos são os seguintes:

• Imipramina
• Amitriptilina
• Clomipramina
• Maprotilina
• Dosulepina
• Nortriptilina

Estes foram os primeiros antidepressores a surgir. Foram sintetizados a partir da cloropromazina, um antipsicótico que tem uma estrutura química com três anéis benzénicos, daí a designação de compostos tricíclicos. São fármacos muito eficazes, mas associados a múltiplos efeitos secundários e toxicidade quando ingeridos em sobredosagem.

Todos os antidepressores tricíclicos bloqueiam a recaptação de noradrenalina (NA). Contudo, existem alguns mecanismos de ação paralelos como a inibição do transportador de serotonina e o antagonismo dos recetores serotoninérgicos 5HT2A e 5HT2C.

Adicionalmente, os ADTs também podem apresentar propriedades antagonistas dos recetores de histamina H1, α-adrenérgicos, muscarínicos e podem bloquear os canais de sódio sensíveis à voltagem, estando estas ações associadas aos seguintes efeitos secundários:

• Antagonismo H1 – Aumento de peso, sonolência;
• Antagonismo muscarínico – Boca seca, obstipação, visão turva, retenção urinária;
• Bloqueio α1-adrenérgico – Hipotensão ortostática, tonturas;
• Bloqueio canais de Na+ sensíveis à voltagem – a sobredosagem pode originar convulsões, coma, arritmias, paragem cardíaca e morte.

Por este motivo esta classe farmacológica não constitui a primeira linha de tratamento, sendo utilizada normalmente em doentes refratários.

Antidepressores tricíclicos e afins

Posteriormente, desenvolveram-se outras moléculas com as mesmas características farmacológicas, mas com diferentes estruturas químicas. Surgiram assim o grupo dos tetracíclicos e os grupos com estruturas afins. O conjunto destas moléculas representa atualmente um grupo heterogéneo com eficácia reconhecida, designados por anti-depressores tricíclicos e afins, cujos mais utilizados são:

• Trazodona;
• Mirtazapina.

Antagonista e inibidor da recaptação da serotonina

Trazodona

A trazodona atua inibindo a recaptação de serotonina, bem como por bloqueio dos recetores 5HT2A e 5HT2C. Além disso, é também capaz de bloquear os recetores α-adrenérgicos e H1. O seu efeito antidepressor é dose-dependente, sendo nas doses mais baixas (25 mg-100 mg) utilizado como hipnótico e nas doses mais altas (150 mg-600 mg) utilizado como antidepressor.

Ação noradrenérgica e serotoninérgica específica

Mirtazapina

A mirtazapina aumenta a transmissão serotoninérgica e noradrenérgica, bloqueando também os recetores α-adrenérgicos. Adicionalmente, tem atividade antagonista dos recetores histamínicos H1, que está associada
às suas propriedades sedativas. Praticamente não possui atividade anticolinérgica e, em doses terapêuticas, tem efeitos limitados sobre o sistema cardiovascular (por exemplo, hipotensão ortostática).

Quando comparada com outros antidepressores serotoninérgicos apresenta menos efeitos secundários gastrointestinais. No entanto, pode induzir um aumento de apetite e de peso, o que a torna uma opção terapêutica interessante, por exemplo nos idosos mais frágeis, mas que pode ser uma limitação importante a ser considerada.

Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)

Moclobemida

A partir da década de 60 do século XX foram desenvolvidos fármacos que inibem o metabolismo das catecolaminas. Estes fármacos atuam por inibição enzimática da monoaminoxidase (MAO), a enzima responsável pelo metabolismo da serotonina, noradrenalina, dopamina (DA) e tiramina na fenda sináptica. Existe uma importante interação fármaco-alimento associada a esta classe. A tiramina é uma monoamina derivada da tirosina, presente em várias bebidas e alimentos fermentados, como queijo e vinho.

O facto de não haver uma inibição seletiva da MAO no sistema nervoso central, faz com que esta enzima também seja inibida no intestino e fígado. Assim, ocorre uma diminuição da degradação da tiramina absorvida destes alimentos, o que pode resultar num aumento da concentração de NA (sódio) e consequentemente num aumento de
risco de crise hipertensiva (pressão arterial elevada). Uma vez que desta classe farmacológica a moclobemida é o único inibidor que é reversível, é aquele que menor interação apresenta com os alimentos.

A moclobemida, em regra, não é bem tolerada, apresentando um perfil de interações fármaco-fármaco significativo e efeitos secundários frequentes, como sedação, confusão mental, perda de coordenação motora, xerostomia, retenção urinária, obstipação e aumento de peso. Por este motivo o uso deste fármaco está reservado a casos de depressão resistente ao tratamento.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs)

Os fármacos pertencentes à classe do inibidores seletivos da recaptação da serotonina são os seguintes:

• Fluoxetina
• Sertralina
• Paroxetina
• Citalopram
• Escitalopram
• Fluvoxamina

A tentativa de criar moléculas que mantivessem as propriedades antidepressoras e determinassem menos ou diferentes reações adversas em relação aos tricíclicos e afins levou ao desenvolvimento dos ISRSs.
Responsáveis por uma inibição seletiva e potente da recaptação de serotonina (5HT), estes fármacos apresentam uma eficácia semelhante aos antidepressores tricíclicos, mas com melhor tolerabilidade e menor toxicidade em caso de sobredosagem, sendo por isso os mais usados numa primeira linha de tratamento das perturbações depressivas.

Os efeitos adversos mais comuns são no trato gastrointestinal, geralmente dose-dependentes. Cerca de 20% dos doentes tem queixas de náuseas, que frequentemente resolvem com a continuação do tratamento. Alguns doentes podem apresentar queixas de disfunção sexual, que é reversível com a descontinuação da terapêutica. A suspensão abrupta do tratamento com os ISRSs pode induzir síndrome de privação, pelo que a descontinuação do tratamento deve ser feita gradualmente.

Outra importante característica desta classe farmacológica é o facto de inibirem o CYP450, sendo por isso necessário, aquando da instituição desta terapêutica, avaliar o risco de interação farmacocinética.

Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSNs)

Os fármacos pertencentes à classe do inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina, são os seguintes:

• Venlafaxina
• Duloxetina
• Milnaciprano

Outra classe de antidepressores de aparecimento posterior é a dos IRSNs. Esta classe terapêutica apresenta uma ação dupla, inibindo os transportadores da serotonina e da noradrenalina. São ainda capazes de
uma ligeira inibição da recaptação da DA. Como não têm afinidade para os recetores α-adrenérgicos, H1 ou M1, apresentam um perfil de reações adversas mais favorável em relação aos ISRSs e aos ADTs. No entanto, destaca-se o risco de aumento da tensão arterial, dose dependente, bem como o risco de arritmia, em situações de sobredosagem, o que faz com que esta classe deva ser utilizada
com precaução em doentes com patologia cardíaca significativa.

Tal como nos ISRSs, alguns doentes podem apresentar disfunção sexual, reversível com a descontinuação da terapêutica. De realçar ainda o menor efeito nas enzimas de metabolização hepática, em comparação
com os ISRSs.

Inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina (ISRNAs)

Reboxetina

A reboxetina é um fármaco inibidor potente e altamente seletivo da recaptação da noradrenalina. Tem apenas um efeito fraco na recaptação de 5HT e não afeta a captação de DA. Por não apresentar afinidade significativa para os recetores adrenérgicos e muscarínicos tem menos efeitos secundários que os inibidores da recaptação de serotonina e
noradrenalina.

Inibidor seletivo da recaptação da dopamina e noradrenalina

Bupropiom

O bupropiom tem um mecanismo de ação distinto pois é um inibidor seletivo da recaptação neuronal das catecolaminas (NA e DA), desprovido de efeitos serotoninérgicos, estando associado a um perfil diferente de reações adversas. É menos propenso a induzir efeitos adversos relacionados com a 5HT, como por exemplo a disfunção sexual e o ganho de peso. No entanto, em doses mais elevadas, este fármaco pode aumentar significativamente o risco de convulsões, devendo ser
utilizado com precaução em doentes com epilepsia ou em doentes a tomar concomitantemente fármacos que diminuam o limiar convulsivo. Além do seu efeito antidepressor, está também indicado como adjuvante
em programas de cessação do consumo de nicotina.

Agonista do recetor da melatonina e antagonista do recetor da serotonina

Agomelatina

Em 2010, foi comercializada a agomelatina, um agonista melatoninérgico (recetores MT1 e MT2) e um antagonista 5HT2C. Não tem efeito na absorção das monoaminas nem afinidade para os recetores α e β adrenérgicos, histaminérgicos, colinérgicos, dopaminérgicos e benzodiazepínicos. Por ser capaz de ressincronizar os ritmos circadianos tem demonstrado eficácia nas perturbações depressivas relacionadas com stresse e ansiedade.

Modulador e estimulante da serotonina

Vortioxetina

O antidepressor mais recentemente introduzido no mercado é a vortioxetina. Este tem uma ação moduladora direta da atividade dos recetores serotoninérgicos e inibe o transportador da serotonina. Por ter uma ação em vários recetores 5-HT (antagonista dos recetores 5-HT3, 5-HT7 e 5-HT1D, agonista parcial do recetor 5-HT1B, agonista
do recetor 5-HT1A e inibidor do transportador 5-HT), é capaz de modular a neurotransmissão em vários sistemas, incluindo predominantemente o sistema da serotonina, mas provavelmente também os sistemas da noradrenalina, dopamina, histamina, acetilcolina, GABA e glutamato. Esta atividade multimodal é considerada responsável
pelos efeitos antidepressores e de tipo ansiolítico e pela melhoria da função cognitiva, aprendizagem e memória.

Efeitos secundários

Os antidepressores podem ter efeitos secundários de primeira toma, que surgem tipicamente na fase inicial do tratamento e têm tendência a regredir após a primeira semana de tratamento, tais como:

• Náuseas;
• Cefaleias.

No entanto, outras reações tendem a persistir durante o tratamento e a sua avaliação deve ser individualizada, tais como:

• Efeitos anticolinérgicos;
• Disfunção sexual.

Síndrome serotoninérgica

Antidepressores que aumentem a atividade da serotonina, em especial se forem utilizados em associação, podem estar relacionados com a síndrome serotoninérgica.  Causada por um aumento excessivo da serotonina na fenda sináptica, esta síndrome é caracterizada por:

• Hipertermia (elevação da temperatura corporal);
• Rigidez muscular;
• Mioclonias (espasmos musculares rápidos e repentinos);
• Tremores;
• Instabilidade autonómica (pulso ou pressão arterial irregular, sudorese, taquicardia, midríase, diaforese e disritmia cardíaca);
• Confusão;
• Irritabilidade;
• Agitação.

Pode evoluir para o coma ou até mesmo para a morte.

Risco de suicídio

É ainda de ressalvar que transversalmente a todas as classes de antidepressores pode estar associado um risco de suicídio, pelo que alterações mentais e comportamentais que apareçam no decorrer da terapêutica devem ser monitorizadas e avaliadas com precaução.

Doentes obesos

Os doentes obesos devem evitar os antidepressores com efeito antagonista H1 que provocam excesso de peso, tais como:

•  Antidepressores tricíclicos (ADTs)  como imipramina, amitriptilina, clomipramina, maprotilina, dosulepina e  nortriptilina;
• Trazodona;
• Mirtazapina;
• Bupropiom.

Doentes com insónia

Os doentes com dificuldade em dormir que tenham peso normal, pelo contrário, podem ser favorecidos pelos ADTs, trazodona e mirtazapina se tomados à noite, pois são antidepressores que provocam sonolência.

A agomelatina é atualmente um dos mais usados nestes doentes com insónia pois é um agonista melatoninérgico ou seja favorece a produção de melatonina (hormona do sono) e ressincroniza os ritmos circadianos.

Crianças e adolescentes

A depressão nas crianças e adolescentes é uma patologia multifatorial que afeta cerca de 2% das crianças e 4 a 8% dos adolescentes, sendo ainda pouco diagnosticada. Pode surgir na sequência de acontecimentos traumáticos para a criança ou o adolescente, ou estar relacionada com alterações bioquímicas que afetam o sistema nervoso central.

Os sinais e sintomas da depressão nos adolescentes não diferem muito daqueles que se encontram nos adultos, nomeadamente sentimentos de
tristeza, ansiedade e desmotivação, distúrbios do sono e do apetite, entre outros. No que diz respeito às crianças, predominam sintomas de irritabilidade e agressividade.

A abordagem terapêutica da depressão nas crianças e adolescentes inclui a intervenção cognitiva-comportamental e, quando necessário, terapêutica farmacológica, embora os dados que suportam a eficácia dos
antidepressores em crianças e adolescentes sejam escassos. A fluoxetina e o escitalopram são antidepressores aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da depressão em doentes com mais de 8 e 12 anos, respetivamente.

A EMA também aprovou a utilização de fluoxetina nas mesmas condições. Contudo, a utilização off label de outros antidepressores (ex. outros ISRS, bupropiom, venlafaxina, duloxetina ou mirtazapina) para a terapêutica da depressão nestas faixas etárias é também uma realidade, sobretudo em situações em que não há resposta adequada aos fármacos aprovados.

É ainda importante referir que, no início do tratamento, todos os antidepressores podem aumentar o pensamento e o comportamento
suicida em crianças, adolescentes e adultos jovens de 18 a 24 anos de idade, pelo que é necessário estar particularmente atento a este risco.

Mulher grávida e latente

A utilização de antidepressores na gravidez está associada com o aumento do risco de aborto espontâneo. No entanto, a depressão
não tratada durante a gravidez e no período pós-parto pode representar um risco tanto para a mãe como para o filho.

Mulheres grávidas com depressão têm mais tendência para o consumo de drogas de abuso, nicotina e álcool, bem como tendem a descurar os cuidados pré-natais e a nutrição. Considerada como o maior fator de risco para o desenvolvimento de depressão pós-parto e para o aparecimento de efeitos negativos na interação mãe-bebé, uma depressão não tratada na gravidez pode condicionar o normal desenvolvimento do feto, bem como influenciar os futuros comportamentos do filho, podendo mesmo apresentar efeitos tardios na criança como atrasos no desenvolvimento e linguagem, distúrbios mentais e problemas comportamentais.

Assim, é importante que não se interrompa o tratamento antidepressivo durante a gravidez e que este seja instituído sempre que o benefício terapêutico que se obtém da utilização de antidepressores se sobreponha ao risco da depressão durante a gravidez e no período pós-parto, tanto para a mãe, como para o filho.

A escolha terapêutica mais adequada nesta fase é aquela que origina o mínimo possível de exposição fetal ou do recém-nascido. Desta forma, as características farmacocinéticas dos diferentes fármacos têm de ser avaliadas, sendo mais seguros os que apresentam menor capacidade de atravessar a barreira placentária e de passar para o leite materno.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina não demonstraram ser especialmente teratogénicos, com a maioria dos estudos a defender a segurança da fluoxetina e da sertralina. Esta última tem-se destacado
por ter uma menor distribuição placentária e, durante a lactação, produzir níveis indetetáveis no plasma da criança.

Depressão no idoso

A depressão nos indivíduos idosos é frequente, sendo muitas vezes acompanhada por perda de iniciativa, perda de apetite, insónia, fadiga, queixas físicas, perda de interesse nas atividades da vida diária e alteração nas funções cognitivas, nomeadamente dificuldades de concentração, distração ou defeitos de memória. De uma forma geral, em relação à abordagem farmacológica, deve iniciar-se com metade da dose inicial em relação a adultos jovens e deve ser feito um aumento da dose de uma forma mais lenta.

Os idosos podem precisar de 6 a 12 semanas de tratamento para atingir a resposta antidepressiva desejada. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina costumam ser considerados antidepressores de primeira escolha em indivíduos idosos, sendo que o bupropiom, a
venlafaxina e a mirtazapina também são eficazes e bem tolerados.

Fluoxetina mecanismo de ação

O mecanismo de ação da fluoxetina é o mesmo de todos os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina.

A serotonina é um neurotransmissor, ou seja, é uma substância envolvida na comunicação entre os neurônios. A serotonina age sobre a regulação do humor, das emoções, do sono e do apetite. Níveis reduzidos de serotonina no sistema nervoso central podem causar depressão do humor, alterações de comportamento, e ainda provocam distúrbios no sono e no apetite.

A quantidade de serotonina disponível para os neurónios depende da quantidade produzida e da quantidade removida (recaptada) no cérebro. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina agem diminuindo a taxa de remoção da serotonina da fenda sináptica, local onde este neurotransmissor exerce suas ações.

Deste modo, os ISRS fazem com que a serotonina permaneça disponível por mais tempo para os neurônios, levando a uma melhora do humor dos pacientes.

Indicação terapêutica

Sendo um antidepressivo, é claro que a principal indicação da fluoxetina é para o tratamento da depressão. Contudo, esta não é única. A fluoxetina também é eficaz no tratamento de outros distúrbios de origem psiquiátrica, como, por exemplo:

• Transtorno obsessivo-compulsivo,
• Bulimia nervosa,
• Síndrome do pânico,
• Stress pós-traumático,
• Tratamento auxiliar na fibromialgia,
• Tensão pré-menstrual.

Posologia

A fluoxetina pode ser tomada em qualquer horário e a sua absorção não é influenciada pela alimentação. O medicamento costuma ser tomado em dose única diária, mas doses acima de 20 mg podem ser divididas em 2 tomadas ao longo do dia.

A dose efetiva da fluoxetina costuma ser de 20 mg por dia, porém, para minimizar os efeitos colaterais, o seu médico pode iniciar o tratamento com uma dose de apenas 10 mg por dia, autorizando o aumento para 20 mg após 1 semana.

Esta prática costuma ser comum quando o paciente é idoso. A dose da fluoxetina pode ser progressivamente elevada em 10 a 20 mg a cada 4 semanas até que o efeito desejado seja alcançado.

Quanto tempo demora a fazer efeito?

Os efeitos clínicos da fluoxetina demoram cerca de 15 a 20 dias para se tornarem evidentes, por isso, não indicamos elevações da dose com menos de 1 mês de tratamento. A dose máxima recomendada é 80 mg por dia. Na maioria dos casos, o paciente consegue controle dos seus sintomas com doses entre 20 e 40 mg por dia.

Fluoxetina emagrece?

Apesar de ser uma pergunta pertinente e frequentemente feita na Internet, ela não tem uma resposta única. A fluoxetina emagrece? Depende, às vezes sim outras vezes não. O melhor será perguntar se provoca alterações de peso!

A fluoxetina provoca alterações no peso?

Sim, a fluoxetina pode provocar alterações no peso, seja para mais ou para menos. Ambos os casos costumam estar ligados ao controle da depressão e da ansiedade. A maioria dos pacientes depressivos ou com pânico perdem o apetite e emagrecem.

Conforme a fluoxetina exerce seus efeitos, a depressão e a ansiedade vão sendo controladas e o apetite retorna. Por isso, o paciente ganha peso. O oposto também pode ser real.

O consumo exagerado de alimentos pode ser um sintoma de doença psiquiátrica, que passa a ser controlado conforme a fluoxetina passa a agir. Em alguns doentes, a fluoxetina pode provocar perda de apetite como efeito colateral. nestes casos, ela pode levar à perda de peso.

Efeitos secundários da fluoxetina

Os efeitos secundários mais frequentes da fluoxetina são, por ordem decrescente, os seguintes:

• Insónia (10% to 33%),
• Náuseas (12% to 29%),
• Diarreia (8% to 18%),
• Sonolência (5% to 17%),
• Diminuição do apetite (4% to 17%),
• Ansiedade (6% to 15%),
• Tremores (3% to 13%),
• Diminuição da libido ou desejo sexual (1% to 11%),
• Impotência sexual (7%),
• Ejaculação retardada (7%).

Em geral, os efeitos adversos da fluoxetina surgem no início do tratamento e desaparecem com o tempo. A fluoxetina parece ser o antidepressivo ISRS que menos provoca efeitos colaterais na área sexual.

Contraindicações principais

A principal contraindicação da fluoxetina é o seu uso em doentes que estejam a tomar ou que tenham tomado, nos últimos 14 dias, medicamentos antidepressivos que pertençam a classe dos inibidores da monoamina oxidase (IMAO) (ex: Isocarboxazida, Fenelzina ou Tranilcipromina).

Fluoxetina, situações de especial cuidado

A fluoxetina deve ser utilizada com cuidado em doentes com:

• Diabetes, pois há um maior risco de hipoglicemia;
• Doenças hepática;
• Doentes em fase maníaca, pois pode agravar os sintomas;
• Doença bipolar (maníaco-depressivo), pois é pouco eficaz.
• Consumo de álcool, pois aumenta o risco de efeitos secundários.

Fluoxetina, gravidez e amamentação

Apesar de não ser totalmente contraindicada, a fluoxetina costuma ser evitada na gravidez, já que existem outros antidepressivos mais seguros, como a Sertralina. O mesmo raciocínio vale para as mulheres que estão a amamentar.

Interações perigosas

Alguns medicamentos não devem ser usados em associação com a fluoxetina. Os principais são:

• Haloperidol
• Ivabradina
• Triptofano
• Linezolide
• Propafenona
• Tamoxifeno

Concluindo

O exemplo da Inês é um caso idêntico ao de muitos jovens adolescentes e adultos que necessitam da nossa ajuda. Não é fácil ajudar até porque nos tira da nossa “zona de conforto”. No entanto o mais importante é escutar, compreender, informar e acompanhar… no fundo ser sempre amigo e estar sempre presente durante este doloroso processo de “cura da alma” e… quando ficarem melhores não vão esquecer nunca a tua ajuda!

Fique bem

Franklim A. Moura Fernandes

Referências

• Projeto Feliz Mente ( ESEnfC )
• CIM (Centro de Informação do Medicamento
• CIM Depressão 2021

• Eicosapentaenoic acid versus docosahexaenoic acid in mild-to-moderate depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial

Por favor PARTILHE este importante artigo e certamente vai ajudar muitas pessoas que vivem em silêncio a sua “dor de alma”!

Sabia que ter um cão ajuda a combater a depressão?

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