Covid-19 crianças em perigo e doença de Kawasaki toda a verdade!

Doença de Kawasaki (DK) e coronavírus em crianças qual o mistério e ligação? Será que o coronavírus aumenta o número de casos em crianças desta doença rara? Esta é agora uma preocupação da classe médica e de muitos pais quando se julgava que as crianças seriam o grupo mais resistente ao coronavírus principalmente por não apresentarem quadros graves de doença respiratória aguda causada pela Covid-19.

Para tornar o artigo mais útil vou começar, desde logo, por um resumo breve dos pontos mais importantes da doença de Kawasaki, que mais adiante serão detalhados, se desejar informação mais profunda.

Segundo o Dr. Christopher P. Raab , MD, Sidney Kimmel Medical College da Thomas Jefferson University, em artigo elaborado para os manuais MSD, a doença de Kawasaki é uma vasculite que, às vezes, envolve as artérias coronárias.

Vasculite o que é?

Trata-se de uma inflamação dos vasos sanguíneos, frequentemente com isquemia, necrose e inflamações de órgãos. A vasculite pode afetar qualquer vaso sanguíneo tais como:

Artérias,
Arteríolas,
Veias,
Vênulas,
Vasos capilares.

Os sinais clínicos de problemas vasculíticos específicos são diversificados e dependem do tamanho e localização dos vasos envolvidos, extensão do envolvimento dos órgãos e da gravidade e tipo de inflamação.

Doença de Kawasaki o que é?

A doença de Kawasaki (DK), antigamente conhecida como síndrome dos nódulos linfáticos mucocutâneos, foi descrita no Japão, em 1967, pelo Dr. Tomisaku Kawasaki, que relatou 50 casos de crianças com um quadro clínico de febre, erupções a pele, conjuntivite, aumento de volume dos nódulos linfáticos do pescoço, inflamação dos lábios e da língua e edema das mãos e dos pés.

A doença foi inicialmente considerada benigna, pois curava-se espontaneamente após cerca de 12 dias, mesmo quando nenhum tratamento tinha sido utilizado. No entanto, conforme surgiram novos casos, verificou-se que até 25% das crianças não tratadas desenvolviam sequelas cardíacas e cerca de 2% acabavam por morrer.

Crianças e doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki tende a ocorrer principalmente em faixas etárias muito jovens tais como:

Lactentes,
Crianças de 1 a 8 anos.

Enquanto nos países ocidentais a incidência anual da doença de Kawasaki é baixa, com apenas 10 a 20 casos descritos por cada 100.000 crianças até aos 5 anos, no Japão, a incidência é alta, chegando a 250 casos por ano para cada 100.000 crianças. Cerca de 1% das crianças japonesas desenvolvem a doença de Kawasaki ao longo dos primeiros 5 anos de vida.

Sinais e sintomas

As principais características e sinais da doença de Kawasaki são os seguintes:

Febre prolongada,
Exantema,
Conjuntivite,
Inflamação das membranas mucosas,
Linfadenopatia.
Aneurismas e rupturas da artéria coronária ou miocardite nos casos mais raros e graves.

Diagnóstico

Suportado em critérios clínicos, o diagnóstico é normalmente acompanhados de ecocardiograma.

Tratamento

O combate á doença é feito com ácido acetilsalicílico e globulina imunitária IV. A ocorrência de trombose coronária requer fibrinólise ou intervenções percutâneas.

Vasculite das artérias

A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite de artérias de tamanho médio, principalmente de artérias coronárias, das quais 20% estão envolvidas em pacientes não tratados. As manifestações precoces incluem:

Miocardite aguda com insuficiência cardíaca;
Arritmias;
Endocardites;
Pericardites;
Aneurismas das artérias coronárias podem formar-se consequentemente;
Aneurismas gigantes das artérias coronárias (> 8 mm de diâmetro interno na ecocardiografia), embora raros, têm o maior risco de tamponamento cardíaco, trombose ou infarte.

DK é uma das principais causas de cardiopatia adquirida na criança. Tecidos extravasculares também podem ser afecatdos por processos inflamatórios, tais como:

Vias respiratórias superiores,
Pâncreas,
Trato biliar,
Rins,
Membranas mucosas,
Linfonodos ou nódulos linfáticos.

Resumo dos pontos importantes

Doença de Kawasaki é uma vasculite sistémica da infância de origem (etiologia) desconhecida.
Problemas mais graves envolvem o coração e incluem miocardite aguda com insuficiência cardíaca, arritmias e aneurismas arteriais coronários.
Crianças têm febre, exantema cutâneo (que mais tarde apresenta descamação), inflamação oral e conjuntival e linfadenopatia; podem ocorrer casos atípicos com menos desses critérios clássicos.
Diagnóstico é feito por critérios clínicos; crianças que atendem os critérios devem ser submetidas a ECG e ecocardiografia repetidos e consultar um especialista.
Tratamento com uso precoce de alta dose de ácido acetilsalicílico e imunoglobulina IV alivia os sintomas e ajuda a prevenir complicações cardíacas.

Causas (etiologia) e prevalência

A causa ou etiologia da doença de Kawasaki é desconhecida. No entanto estudos epidemiológicos e imunológicos sugerem que a origem dos eventos que acaba por provocar o quadro de vasculite possa ter origem infecciosa. No entanto, a gênese da doença não parece ser assim tão simples e fatores autoimunes e genéticos também parecem ser necessários para a doença surgir.

Doença autoimune?

A hipótese mais aceita actualmente é a de que um agente infeccioso, como por exemplo um vírus ou uma bactéria, possa ativar o sistema imunológico das crianças geneticamente predispostas, provocando uma reação auto-imune contra os próprios vasos sanguíneos da criança.

Provavelmente alguns vírus e bactérias que desencadeiam a doença de Kawasaki provocam uma infecção assintomática ou pouco sintomática antes da vasculite surgir, motivo pelo qual é difícil estabelecer com certeza a relação da DK com uma infecção prévia.

Alguns dados epidemiológicos importantes dão suporte à teoria da origem infecciosa, entre eles estão os seguintes factos:

A doença apresenta um exantema febril com inflamação dos gânglios linfáticos e da mucosa da boca, manifestações que são semelhantes às de várias doenças contagiosas infantis, como sarampo e escarlatina.
Aumento da incidência da doença de Kawasaki no inverno e no verão, característica similar ao de várias infecções virais.
Aparece frequentemente em surtos, afectando uma determinada população em uma restrita área geográfica.
No Japão observou-se que os irmãos das crianças com a doença apresentam maior risco de a desenvolver, o que geralmente ocorre dentro de uma semana após o início dos sintomas na primeira criança.
Comum em crianças menores de cinco anos, mas rara naqueles menores de seis meses. Esse facto pode ser explicado pela presença de anticorpos maternos ainda circulantes no organismo do bebé nos primeiros meses de vida, o que impediria a sua contaminação pelos agentes patogénicos desencadeadores da doença.

Outros factos de interesse:

Embora as crianças descendentes de japoneses tenham uma alta incidência, a DK ocorre no mundo todo.
Nos EUA, registram-se 3.000 a 5.000 casos por ano.
A proporção homem vs mulher é cerca de 1,5 vs 1.
80% dos pacientes têm < 5 anos de idade (pico, 18 a 24 meses).
São raros os casos entre adolescentes, adultos e < 4 meses de idade.
Os casos ocorrem o ano todo, mas são mais frequentes na primavera ou inverno.
Grupos com DK têm sido relatados em comunidades, sem evidências claras de uma disseminação de pessoa para pessoa.
Cerca de 2% dos pacientes apresentam recorrências, geralmente meses a anos mais tarde.
Não há prevenção conhecida.

Vírus e bactérias supeitos

Entre os diversos vírus e bactérias suspeitos de causar a doença de Kawasaki, os mais referidos são os seguintes:

Coronavírus SARS-CoV-2, cuja suspeita surge em Abril de 2020, na sequência de um aumento de casos no Reino Unido.
Parvovírus B19.
Meningococo.
Mycoplasma pneumoniae.
Klebsiella pneumoniae.
Adenovírus.
Citomegalovírus.
Vírus Parainfluenza.
Rotavírus.
Vírus do sarampo.
Vírus de Epstein Barr.
Vírus linfotrópico humano.
Rickettsias.

Sinais e sintomas

Língua de morango, um dos sinais mais típicos da doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki evolui em 3 fases principais:

Fase aguda – febre persistente, geralmente até ao 10º dia;
Fase subaguda – inicia-se quando a febre desaparece, geralmente por volta do 10º dia e pode prolongar-se até á 6ª semana
Fase de convalescença – pode prolongar-se até aos 3 meses

Fase aguda

Começa com febre que dura pelo menos 5 dias, normalmente não remitente (se não tratada com antipiréticos, a temperatura não retorna ao normal) superior a 39° C (cerca de 102° F).
Associada com irritabilidade, letargia ocasional ou dor abdominal com cólicas intermitentes.
Em 1 ou 2 dias do início da febre aparece congestão conjuntival bulbar bilateral, sem exsudado.
Em 5 dias, aparece um rash polimorfo, macular eritematoso, principalmente ao longo do tronco, muitas vezes com acentuação na região perineal.
Rash pode ser eritema urticariforme, morbiliforme, multiforme ou escarlatiniforme.
Rash é acompanhado de congestão da faringe;
Lábios avermelhados, fissurados e secos;
Língua vermelha com aspecto de morango.

Durante a primeira semana, pode ocorrer:

Palidez da porção proximal das unhas de dígitos e pododáctilos (leuconiquia parcial).
Ao 3º a 5º dia pode aparecer eritema ou pigmentação vermelho-púrpura e edema variável nas palmas das mãos e plantas dos pés.
Embora o edema possa ser leve é muitas vezes sensível, duro e não depressível.
Cerca do 10º dia descamação periungueal, palmar, plantar e perineal começa a ocorrer. A camada superficial da pele, às vezes, solta-se em grandes cilindros, revelando pele nova normal.
Linfadenopatia cervical sensível não supurativa (≥ 1 nódulo ≥ 1,5 cm de diâmetro) está presente durante todo o curso em cerca de 50% dos pacientes.
A doença pode durar de 2 a 12 semanas, ou mais.
Podem ocorrer casos incompletos ou atípicos, especialmente em crianças menores que têm maior risco de desenvolver doença coronária.

Fase subaguda

A fase subaguda inicia-se quando a febre desaparece, facto que costuma ocorrer ao redor do 10º dia, e dura até a 4ª ou 6ª semana. Quando a febre não desaparece após 2 semanas costuma ser um sinal de mau prognóstico, pois está mais associado a complicações cardíacas.

A manifestação característica da fase subaguda é a descamação dos dedos, que habitualmente começa nas extremidades e alastra a toda a superficie das mãos e pés. Tipicamente nesta fase surgem aneurismas nas artérias coronárias, provocados pela inflamação dos vasos sanguíneos.

Sinais e sintomas iniciados na fase aguda, tais como vómitos, diarreia, irritabilidade e dor articular, podem ainda estar presentes nessa fase sda doença.

Laboratorialmente, o doente apresenta uma grande elevação na contagem de plaquetas (trombocitose), que pode ultrapassar o valor de 1 milhão de células por microlitro, aumentando muito o risco de formação de trombos nos vasos sanguíneos (trombose).

Os valores de VHS e de proteína C reativa (PCR) também costumam estar bem elevados.

Resumindo alguns dos mais importantes exames clínicos:

Fase de convalescência

Esta fase é caracterizada pela resolução completa dos sintomas da doença, facto que geralmente acontece no prazo de 3 meses. Durante este estágio, podem surgir sulcos transversais nas unhas, chamadas de linhas de Beau.

Na fase de convalescência, os pequenos aneurismas da artéria coronária tendem a resolver-se espontaneamente. Já os aneurismas maiores, podem expandir-se e provocar infarte do miocárdio.

Diagnóstico

Não existe um exame laboratorial ou de imagem que sozinho consiga estabelecer o diagnóstico da doença de Kawasaki. Por conseguinte, em geral, o diagnóstico é feito através da avaliação conjunta da história epidemiológica, dos sintomas e dos resultados dos exames complementares.

Os critérios diagnósticos estabelecidos pelo Dr. Tomisaku Kawasaki em 1967 ainda são utilizados hoje em dia.

Para que uma criança de até 5 anos tenha o diagnóstico de doença de Kawasaki, tem de apresentar um quadro de febre durante pelo menos 5 dias, associado a pelo menos 4 dos seguintes 5 sinais clínicos físicos:

Conjuntivite bilateral.
Inflamação da mucosa oral.
Inflamação e edema de mãos e pés.
Rash característico.
Linfadenopatia cervical (pelo menos um linfonodo maior que 1,5 cm de diâmetro).

O ecocardiograma é um exame que não faz parte dos critérios diagnósticos, mas é útil para identificar precocemente as complicações cardíacas.

Assim detalhando, o protocolo de diagnóstico utilizado é o seguinte:

Critérios clínicos
ECG seriada e ecocardiograma
Testes para descartar outras doenças

Entre os testes para descartar outras doenças os mais utilizados são os seguintes:

Hemograma,
Velocidade de hemossedimentação,
Proteína C-reativa,
Anticorpos antinucleares (ANA),
Fator reumatoide (FR), albumina,
Enzimas hepáticas,
Culturas da garganta e do sangue,
Exame de urina,
Radiografia de tórax.

Doenças a descartar

Para um diagnóstico correcto é necessário descartar outras doenças que possam ter algumas manifestações clínicas semelhantes. As principais estão descritas na listagem seguinte.

Consulta ao cardiologista

A consulta ao cardiologista pediatra é importante. No momento do diagnóstico, fazem-se ECG e ecocardiografia. Como as anormalidades podem tornar-se evidentes apenas tardiamente, os exames devem ser repetidos posteriormente em 2 ou 3 semanas, 6 a 8 semanas e até 6 a 12 meses após início da doença.

O ECG pode revelar arritmias, diminuição de voltagem ou hipertrofia ventricular esquerda. O ecocardiograma pode mostrar aneurismas das artérias coronárias, regurgitação valvular, pericardite ou miocardite. A arteriografia coronariana é ocasionalmente útil em pacientes com aneurismas e testes anormais de esforço.

Prognóstico

Sem tratamento, a mortalidade pode alcançar 1% até a 6ª semana do início da doença. Com tratamento adequado, a taxa de mortalidade nos EUA é 0,17%. Febre de longa duração aumenta o risco cardíaco. Mortes são resultados mais comuns como resultado de complicações cardíacas e podem ser súbitas e imprevisíveis: > 50% ocorrem no 1o mês da doença, 75% no 2o mês e 95% nos 6 meses, mas podem acontecer até 10 anos após. O tratamento eficaz reduz os sintomas agudos e, mais importante, diminui a incidência de aneurismas arteriais coronarianos de 20% para < 5%.

Na ausência de doença das coronárias, o prognóstico para a recuperação completa é excelente. Aproximadamente 50% a 66% dos aneurismas coronarianos regridem em 1 ano, embora não se saiba se a estenose coronariana residual permanece. Aneurismas coronarianos gigantes são menos propensos a regredir e exigem acompanhamento e tratamento mais intensivos.

Tratamento

Dose alta de imunoglobulina IV (IGIV)
Ácido acetilsalicílico (Aspirina) em altas doses

O tratamento precoce da doença de Kawasaki é essencial para reduzir o risco de complicações. A administração de imunoglobulina intravenosa em dose única ainda nos primeiros 10 dias doença é a principal medida terapêutica. Se o diagnóstico não tiver sido feito nos primeiros 10 dias, mas o paciente ainda apresentar sinais de inflamação sistêmica ativa, tais como febre alta e PCR elevada, a imunoglobulina ainda pode ser administrada, mesmo após o 10º dia de doença.

A aspirina em doses elevadas costuma ser utilizada na fase aguda, pois além de ter efeito anti-inflamatório e antipirético também inibe a ação das plaquetas, diminuindo o risco de trombose.

Dependendo da sensibilidade da população (Asiáticos mais sensiveis á aspirina que os Americanos, por exemplo), da gravidade da doença e do critério da equipa médica, a literatura descreve um intervalo de dosagens entre os 20 mg e os 100 mg/Kg/dia de 6/6horas.

A taxa de mortalidade dos pacientes tratados é baixa (0,1 a 0,3%). Os raros casos fatais ocorrem quando há envolvimento cardíaco grave, que geralmente resultam em infarto do miocárdio, arritmias ou ruptura de aneurisma. Esses casos geralmente ocorrem quando o diagnóstico não é feito precocemente e o tratamento não é administrado nos primeiros 10 dias de doença.

As crianças devem ser cuidadosamente tratadas por especialistas pediatras cardiologistas, infectologistas e/ou reumatologistas pediatras. Como as crianças com doença de Kawasaki atípica têm alto risco de aneurisma arterial coronariano, não se deve adiar o tratamento.

Deve-se começar o tratamento o mais rápido possível, idealmente no 10 primeiros dias da doença, com uma combinação de doses altas de imunoglobulina IV (dose única de 2 g/kg durante 10 a 12 h) e doses altas de ácido acetilsalicílico oral 20 a 25 mg/kg 4 vezes/dia.

A dose de ácido acetilsalicílico é reduzida para 3 a 5 mg/kg 1 vez/dia, após 4 a 5 dias sem febre; alguns especialistas preferem manter doses elevadas de ácido acetilsalicílico até o 14º dia da doença.

Durante a fase aguda da DK, o metabolismo do ácido acetilsalicílico é irregular, o que explica parcialmente a necessidade de doses elevadas. Alguns especialistas monitoram os níveis séricos do ácido acetilsalicílico durante a terapia com altas doses, especialmente se mantida por 14 dias e/ou a febre persiste apesar do tratamento com IGIV.

A maioria dos pacientes apresenta uma resposta rápida nas primeiras 24 h do tratamento. Uma menor proporção continua enferma e febril por vários dias e exige repetição da dose de IGIV.

Um esquema alternativo, que pode levar a uma resolução ligeiramente mais lenta dos sintomas, mas beneficiar os pacientes com disfunção cardíaca que não tolerariam um volume de 2 g/kg de infusão de IGIV, é IGIV, 400 mg/kg 1 vez/dia por 4 dias (novamente em combinação com doses altas de ácido acetilsalicílico).

Eficiência do tratamento

A eficiência do tratamento IGIV/ácido acetilsalicílico, quando iniciado > 10 dias do início da doença, é desconhecida, mas, mesmo assim, deve ser considerada.

Após 4 a 5 dias da melhora do quadro, mantem-se ácido acetilsalicílico na dose de 3 a 5 mg/kg, 1 vez/dia durante, pelo menos, 8 semanas após o início da doença, até que os novos exames ecocardiográficos sejam completados. Se não houver aneurismas das artérias coronárias e ausência de sinais inflamatórios (demonstrado por normalização da hemossedimentação e plaquetas), o uso do ácido acetilsalicílico pode ser interrompido.

Devido a sua ação antitrombótica, o ácido acetilsalicílico é mantido indefinidamente para aquelas crianças que apresentarem anormalidades das artérias coronárias. Crianças com aneurismas gigantes das coronárias podem necessitar tratamento anticoagulante adicional (p. ex., varfarina, antiplaquetários).

Crianças que recebem IGIV podem ter uma taxa de resposta mais baixa a vacinas de vírus vivos. Portanto, em geral deve-se adiar a vacina sarampo-caxumba-rubéola para 11 meses após a administração da IGIV e a vacina de varicela por ≥ 11 meses. Se o risco de exposição ao sarampo for alto, a vacina deve ser aplicada, porém a revacinação (ou teste sorológico) deve ser feita 11 meses depois.

Síndrome de Reye e aspirina em crianças

As crianças que recebem ácido acetilsalicílico com tratamentos de longo prazo têm baixo risco de desenvolver a síndrome de Reye durante surtos de influenza ou varicela; assim a vacinação anual contra influenza é especialmente importante para crianças (≥ 6 meses de idade) que estão recebendo ácido acetilsalicílico a longo prazo.

Posteriormente, pais de crianças tratadas com ácido acetilsalicílico devem ser instruídos para entrar em contato, imediatamente, com o médico da criança se ela for exposta ou desenvolver sintomas da gripe ou varicela. A interrupção temporária do ácido acetilsalicílico deve ser considerada (com substituição por dipiridamol para as que têm aneurisma documentado).