Polimedicação e efeitos adversos que provocam mais prescrição, como travar esse ciclo vicioso? Existem cada vez mais doentes crónicos polimedicados que tomam mais de 10 medicamentos por dia! Os efeitos adversos são inevitáveis mas muitas vezes são erradamente interpretados como novas doenças a tratar! Isto origina tipicamente um ciclo vicioso de polimedicação denominado cascata de prescrição que consiste basicamente na prescrição de mais medicamentos para tratar os efeitos secundários em vez de se tentar o desmame ou substituição do medicamento que está a causar esse efeito adverso.
Se é certo que em alguns casos graves não é possível retirar o medicamento que causa efeitos adversos noutros é perfeitamente exequível e até o mais adequado terapeuticamente… desde que o diagnóstico seja correto! Esta é sempre uma tarefa difícil que deve ser preparada em conjunto pelo médico e farmacêutico que assistem o doente.
Neste artigo descrevo um caso típico de uma doente crónica idosa que toma 14 medicamentos diferentes por dia e quais os medicamentos que poderiam ser retirados do seu esquema terapêutico.
Polimedicação caso de estudo
The University of British Columbia caso de estudo: Uma mulher de 70 anos é diagnosticada com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), apneia do sono obstrutiva, disfunção ventricular esquerda com obstrução da via de saída, hipertensão, embolia, insônia, ansiedade, depressão, comprometimento cognitivo leve e laringite inexplicável. Ela toma 14 medicamentos prescritos e 4 suplementos, mas prefere menos. A sua enfermeira de cuidados primários consulta um farmacêutico clínico de ambulatório para uma revisão abrangente da medicação.
A lista de medicamentos e respetiva posologia está descrita na tabela seguinte:
| Coração/pressão arterial | Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) |
| 1. Espironolactona 25mg/dia de manhã | 8. Tiotrópio 2,5mcg 2 inalações de manhã |
| 2. Diltiazem 180mg/dia de manhã | 9. Budesonida 100mcg / formoterol 6mcg 2xdia |
| 3. Bisoprolol 2,5mg/dia de manhã | 10. Salbutamol 100mcg 3xdia se necessário |
| 4. Furosemida 40mg 2/2 dias de manhã | Ansiedade/Depressão/Sono |
| 5. Rosuvastatina 10mg/dia ao deitar | 11. Venlafaxina 300mg/dia de manhã |
| Prevenção de tromboembolismo venoso | 12. Mirtazapina 30mg/dia ao deitar |
| 6. Rivaroxabano 20mg/dia à noite | 13. Clonazepam 0,25mg/dia ao deitar |
| Suspeita de refluxo gástrico (sem sangramento) | 14. Melatonina 3mg/dia ao deitar |
| 7. Pantoprazol 40mg/dia de manhã | 15.-18. Ferro, cálcio, vitamina C e vitamina D |
Cascatas de prescrição escondidas
Antes inimagináveis, listas de medicamentos intimidadoras agora são comuns.1 A mitigação pode ser mais fácil se os prescritores e farmacêuticos dispensadores reconhecerem o potencial de “cascatas de prescrição”. Cunhado por 2 geriatras em 1995,2 “uma cascata de prescrição começa quando um medicamento é prescrito, ocorre um evento adverso de medicamento que é interpretado erradamente como uma nova condição médica e um medicamento subsequente é prescrito para tratar esse efeito adverso induzido por medicamento.”3 As sequelas também incluem medicamentos não sujeitos a receita médica ou dispositivos médicos (por exemplo, inserção de pacemaker cardíaco). As potenciais cascatas de prescrição identificadas neste caso de estudo são as que constam da tabela seguinte:
| Medicamento | Efeito adverso comum | Cascata de prescrições possível |
| Diltiazem | Edema periférico | Furosemida para tratar edema erradamente diagnosticado como excesso de volume ou insuficiência cardíaca noturna |
| Tiotrópio | Anticolinérgico: Rouquidão/laringite | Pantoprazol para reduzir o ácido gástrico erradamente diagnosticado como refluxo gástrico |
| Budesonida | Corticosteroide: Candidíase/rouquidão | Pantoprazol |
| Mirtazapina | Anticolinérgico: Esvaziamento gástrico deficiente; Rouquidão/laringite | Pantoprazol |
| Venlafaxina | Náuseas, indigestão, mal-estar gástrico | Pantoprazol |
| Venlafaxina | Insónia, agitação, ansiedade | Clonazepam, melatonina, mirtazapina |
| Venlafaxina | Taquicardia/palpitações | Bisoprolol com dose aumentada |
| Pantoprazol | Absorção de ferro deficiente | Suplemento de ferro |
| Sulfato de ferro (FeSO4) | Náuseas e indigestão | Pantoprazol |
Prescrições adicionadas para combater um ou mais efeitos de medicamentos podem induzir quedas por super sedação, “distúrbio cognitivo leve” ou outros efeitos anticolinérgicos (anti muscarínicos) ou efeitos adversos de um Inibidor da Bomba de Protões (IBP). Dado o interesse dessa mulher em desprescrever, o farmacêutico clínico também questionou outros medicamentos da sua lista.
Efeitos adversos e cascatas de prescrição
Os estudos publicados sobre cascatas de prescrição concentram-se em várias classes de medicamentos.4 Os identificados anteriormente incluem alguns dos 200 medicamentos mais frequentemente prescritos. Descrevo de seguida sete exemplos predominantes sobre possíveis cascatas de prescrição.
Medicamentos anticolinérgicos >> disfunção cognitiva >> medicamentos para a demência
Medicamentos anticolinérgicos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, ciclobenzaprina, mirtazapina, Quetiapina, oxibutinina)5 bloqueiam a neurotransmissão acetilcolinérgica no cérebro, prejudicando a cognição e a memória mesmo na presença de inibidores da acetilcolinesterase (AChE-I: donepezilo, galantamina, rivastigmina).6,7 O declínio cognitivo percebido como uma nova condição ou agravamento da demência pode levar a novas prescrições ou aumento das doses de AChE-I.8,9
Medicamentos para a demência >> incontinência >> medicamentos anticolinérgicos
Por outro lado, os inibidores da acetilcolinesterase (AChE-I) podem causar incontinência urinária ou fecal, que pode causar uma “cascata” para prescrição de um anticolinérgico. Dois estudos encontraram aumento do uso de medicamentos antimuscarínicos da bexiga (por exemplo, oxibutinina) após prescrição de inibidores da colinesterase para demência.10 Bradicardia ou síncope (muscarínica) ou cãibras musculares (nicotínicos) são outros efeitos colinérgicos que podem precipitar novos tratamentos.11-13
Anticolinérgicos >> dispepsia/refluxo >> medicamentos inibidores da bomba de protões
Dispepsia ou azia devido ao esvaziamento gástrico retardado podem ser confundidos com refluxo gastrointestinal espontâneo. Essa associação foi sugerida como uma possível cascata em um estudo que avaliou prescrições de IBPs de longa data.14 Num estudo nos EUA com 248 residentes de casas de repouso, a probabilidade de receber um IBP aumentou com a carga anticolinérgica. Similarmente um grande estudo de coorte, de idosos com demência, na da Nova Escócia sugeriu que os anticolinérgicos aumentaram a prescrição de IBP “consistente com uma cascata de prescrição”.16
Anticolinérgicos >> obstipação >> medicamentos laxantes
A obstipação induzida por medicamentos é uma associação bem conhecida e confirmada por uma revisão sistemática de 2021.17 Entre os residentes de casas de repouso italianas, os antidepressivos tricíclicos aumentaram o uso de laxantes (OR 2,98, IC 95% 1,31-6,77), assim como outros antidepressivos, especialmente mirtazapina ( OR 1,37, IC 95% 1,09-1,71).18
Bloqueadores dos canais de cálcio / gabapentina/pregabalina >> edema >> medicamentos diuréticos
Os bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridínicos (BCC), tais como, por exemplo, amlodipina, lercanidipina, nifedidina e felodipina, frequentemente causam edema dose-dependente, afetando até 30% dos pacientes idosos.19,20 Dois estudos de coorte recentes descobriram que as prescrições de furosemida aumentaram em pessoas que tomam BCC, em comparação com outros anti hipertensivos.21,22 A redução ou interrupção de um BCC pode ser preferível à adição de furosemida, dada a sua multiplicidade efeitos adversos.
A gabapentina e a pregabalina também causam edema periférico dose-dependente. Na dor crônica, isso afeta até 9% das pessoas que tomam gabapentina e 10% para pregabalina (até 4 vezes versus placebo).23-25 Um grande estudo de coorte de Ontário de 2011-2019 encontrou aumento nas prescrições de diuréticos de alça após o início de gabapentina/pregabalina para dor lombar de início recente em idosos (HR: 1,44, IC 95%: 1,23, 1,70; aumento do risco absoluto 0,7%).26 Ambos podem ser associada ao diagnóstico inadequado de insuficiência cardíaca.27
Desordem de movimentos induzida por medicamentos >> medicamentos anti Parkinson
A maioria dos antipsicóticos, alguns antidepressivos e os antieméticos metoclopramida e proclorperazina bloqueiam os recetores de dopamina ou causam distúrbios do movimento por outros mecanismos. Esses eventos adversos podem ser confundidos com a doença de Parkinson.28 Embora um estudo canadiano tenha achado essas cascatas de prescrição incomuns,10 outros veem mais motivos para preocupação. As prescrições de antipsicóticos, antidepressivos e metoclopramida mais recentes e mais antigos foram associadas ao aumento da prescrição subsequente de l-DOPA/carbidopa e outros medicamentos antiparkinsonianos.3,28-32
Hipertensão induzida por medicamentos >> medicamentos anti-hipertensores
Cerca de 15% dos adultos americanos (19% dos adultos com hipertensão) tomam um medicamento que pode aumentar a pressão arterial.33 Antidepressivos (8,7% dos adultos) e AINEs prescritos (6,5%) foram os candidatos potenciais mais frequentes para uma cascata de prescrição pouco reconhecida.
Reduzir as cascatas de prescrição
Prevenir, detetar e reverter cascatas de prescrição não é fácil.34 Os pesquisadores citados nesta Carta propõem uma abordagem abrangente, enquanto a Canadian Deprescribe Network oferece uma mais simples para o público.4,35,36 Reconhecer e intercetar cascatas ainda requer conhecimento e revisão especializada de medicamentos, incluindo atenção a cascatas conhecidas.37 Como um revisor médico rural desta Carta escreveu:
“O problema é em grande parte a nossa mentalidade de tratar reflexivamente novos sintomas com medicamentos, sem primeiro pensar em relação aos efeitos colaterais induzidos por medicamentos em pacientes que já tomam muitos”.
Conclusões
▪ As cascatas de prescrição causam polimedicação e danos evitáveis.
▪ Preveni-los por meio de prescrição cuidadosa baseada em indicação e triagem de cascatas durante as revisões de medicamentos. Utilizar o farmacêutico especializado ou consulta médica quando disponível.
▪ Comece pela familiarização com cascatas envolvendo medicamentos comuns na atenção primária; reduza as doses se a desprescrição parecer muito radical.
▪ Identificar uma cascata de prescrição é um momento de aprendizagem, use-o.
Referências bibliográficas
1. Lee GB, Etherton-Beer C, Hosking SM, et al. The patterns and implications of potentially suboptimal medicine regimens among older adults: a narrative review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2022; 13:20420986221100117.
2. Rochon PA, Gurwitz JH. Drug therapy. Lancet 1995; 346(8966):32-36.
3. Rochon PA, Gurwitz JH. The prescribing cascade revisited. Lancet 2017; 389(10081):1778-1780.
4. McCarthy LM, Savage R, et al. Think Cascades: A tool for identifying clinically important prescribing cascades affecting older people. Drugs & Aging 2022; (in press)
5. Therapeutics Initiative. How well do you know your anticholinergic (antimuscarinic) drugs? Therapeutics Letter. Issue 113, July-August 2018.
6. Lu C-J, Tune LE. Chronic exposure to anticholinergic medications adversely affects the course of Alzheimer Disease. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11(4):458-461.
7. Taylor-Rowan M, Edwards S, Noel-Storr AH, et al. Anticholinergic burden (prognostic factor) for prediction of dementia or cognitive decline in older adults with no known cognitive syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD013540
8. Kurata K, Taniai E, Nishimura K, et al. A prescription survey about combined use of acetylcholinesterase inhibitors and anticholinergic medicines in the dementia outpatient using electronic medication history data from community pharmacies. Integrated Pharmacy Research and Practice. 2015; 4:133-141.
9. Gill SS, Mamdani M, Naglie G, et al. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Arch Intern Med. 2005; 165(7):808-813.
10. Trenaman SC, Bowles SK, Kirkland S, Andrew MK. An examination of three prescribing cascades in a cohort of older adults with dementia. BMC Geriatrics 2021; 21(1):297.
11. Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, et al. Syncope and its consequences in patients with dementia receiving cholinesterase inhibitors: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2009; 169(9):867-73.
12. Ruangritchankul S, Chantharit P, Srisuma S, Gray LC. Adverse drug reactions of acetylcholinesterase inhibitors in older people Living with dementia: A comprehensive literature review. Ther Clin Risk Manag 2021; 17:927-949
13.Pfizer Canada. Aricept (donepezil hydrochloride) product monograph, revised Dec. 18, 2014; https://www.pfizer.ca/sites/default/files/201612/ARICEPT_PM_E_177353_18Dec2014_R.p df 14.Mangin D, Lawson J, Cuppage J, et al. Legacy drug-prescribing patterns in primary care. Annals of Family Medicine 2018; 16(6):515-520. DOI: 10.1370/afm.2315
15.Rababa M, Al-Ghassani AA, Kovach CR, Dyer EM. Proton pump inhibitors and the prescribing cascade. Journal of Gerontological Nursing 2016; 42(4):23-31. DOI: 10.3928/00989134- 20151218-04 16.Trenaman SC, Harding A, Bowles SK, et al. A prescribing cascade of proton pump inhibitors following anticholinergic medications in older adults with dementia. Frontiers in Pharmacology 2022; 13:878092. DOI: 10.3389/fphar.2022.878092
17.Rodriguez-Ramallo H, Baez-Gutierrez N, Prado-Mel E, et al. Association between anticholinergic burden and constipation: A systematic review. Healthcare 2021; 9(5). DOI: 10.3390/healthcare9050581
18.Elli C, Novella A, Nobili A, et al. Laxative agents in nursing homes: An example of prescribing cascade. Journal of the American Medical Directors Association 2021; 22(12):2559-2564. DOI: 10.1016/j.jamda.2021.04.021
19.Makani H, Bangalore S, Romero J, et al. Peripheral edema associated with calcium channel blockers: incidence and withdrawal rate – a meta-analysis of randomized trials. Journal of Hypertension 2011; 29(7):1270-1280. DOI: 10.1097/HJH.0b013e3283472643
20.AstraZeneca Canada. Plendil (felodipine) product monograph, revised Jan. 15, 2015; https://www.astrazeneca.ca/content/dam/az-ca/downloads/productinformation/plendilproduct-monograph-en.pdf
21.Savage RD, Visentin JD, Bronskill SE, et al. Evaluation of a common prescribing cascade of calcium channel blockers and diuretics in older adults with hypertension. JAMA Internal Medicine 2020; 180(5):643-651. DOI: 10.1001/jamainternmed.2019.7087
22.Vouri SM, Jiang X, Manini TM, et al. Magnitude of and characteristics associated with the treatment of calcium channel blocker–induced lower-extremity edema with loop diuretics. JAMA Network Open 2019; 2(12):e1918425. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2019.18425
23.Therapeutics Initiative. Gabapentin for pain: New evidence from hidden data. Therapeutics Letter 75, July-December 2009; https://ti.ubc.ca/letter75
24.Falk J, Thomas B, Kirkwood J, et al. PEER systematic review of randomized controlled trials. Management of chronic neuropathic pain in primary care. Canadian Family Physician 2021; 67(5):e130-e140. DOI: 10.46747/cfp.6705e130 Appendix 2 available at: https://www.cfp.ca/content/cfp/suppl/2021/05/03/67.5.e130.DC1/Neuropathic_Pain_App endix_2.pdf
25.Zaccara G, Gangemi P, Perucca P, Specchio L. The adverse event profile of pregabalin: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Epilepsia 2011; 52(4):826–36, 2011. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2010.02966.x
26.Read SH, Giannakeas V, Pop P, et al. Evidence of a gabapentinoid and diuretic prescribing cascade among older adults with lower back pain. Journal of the American Geriatrics Society 2021; 69(10):2842-2850. DOI: 10.1111/jgs.17312
27.Ho JM, Macdonald EM, Luo J, et al. Pregabalin and heart failure: A population-based study. Pharmacoepidemiology & Drug Safety 2017; 26(9):1087-1092. DOI: 10.1002/pds.4239
28.Rochon PA, Stukel TA, Sykora K, et al. Atypical antipsychotics and parkinsonism. Archives of Internal Medicine 2005; 165(16):1882-1888. DOI: 10.1001/archinte.165.16.1882
29.Avorn J, Bohn RL, Mogun H, et al. Neuroleptic drug exposure and treatment of parkinsonism in the elderly: a case-control study. American Journal of Medicine 1995; 99(1):48-54. DOI: 10.1016/s0002-9343(99)80104-1
30.Tsai SC, Sheu SY, Chien LN, et al. High exposure compared with standard exposure to metoclopramide associated with a higher risk of parkinsonism: a nationwide populationbased cohort study. British Journal of Clinical Pharmacology 2018; 84(9):2000-2009. DOI: 10.1111/bcp.13630 31.Avorn J, Gurwitz JH, Bohn RL, et al. Increased incidence of levodopa therapy following metoclopramide use. JAMA 1995; 274(22):1780-2. PMID: 7500509
32.Huh Y, Kim DH, Choi M, et al. Metoclopramide and levosulpiride use and subsequent levodopa prescription in the Korean elderly: The prescribing cascade. Journal of Clinical Medicine 2019; 8(9):1496. DOI: 10.3390/jcm8091496
33.Vitarello JA, Fitzgerald CJ, Cluett JL, et al. Prevalence of medications that may raise blood pressure among adults with hypertension in the United States. JAMA Internal Medicine 2022; 182(1):90-93. DOI: 10.1001/jamainternmed.2021.6819
34.Brath H, Mehta N, Savage RD, et al. What is known about preventing, detecting, and reversing prescribing cascades: A scoping review. Journal of the American Geriatrics Society 2018; 66(11):2079–2085. DOI: 10.1111/jgs.15543
35.Farrell B, Galley E, Jeffs L, et al. “Kind of blurry”: Deciphering clues to prevent, investigate and manage prescribing cascades. PLoS One 2022. DOI: 10.1371/journal.pone.0272418
36.Gagnon C, Currie J, Trimble J. Are you the victim of a prescribing cascade? Canadian Deprescribing Network 2020; https://www.deprescribingnetwork.ca/blog/prescribingcascade
37.Therapeutics Initiative. Reducing polypharmacy: A logical approach. Therapeutics Letter 90, June-July 2014; https://ti.ubc.ca/letter90