O Jorge é um homem na casa dos 50 anos, fumador, a quem foi diagnosticada a doença Behçet há muitos anos. Tem um histórico de trombose venosa mas atualmente sente-se bem, sem sintomas. Toma prednisolona 5 mg, ribaroxabano 15 mg e esomeprazol 20 mg. Deve fazer a transição para infliximab de forma a conseguir retirar a prednisolona?
O cenário clínico do “Jorge” é relativamente típico de muitos doentes com Doença de Behçet com envolvimento vascular prévio. A grande questão aqui não é apenas “retirar a prednisolona”, mas sobretudo perceber:
- se existe ainda atividade inflamatória subclínica da doença;
- qual o risco futuro de novas tromboses ou lesão vascular;
- qual o custo-benefício de manter corticoterapia crónica versus iniciar um biológico como Infliximab.
A resposta curta é:
Sim, a introdução de infliximab pode ser uma estratégia muito racional e alinhada com recomendações modernas em Behçet vascular — MAS não é automaticamente obrigatória nem isenta de riscos.
A decisão depende sobretudo da atividade inflamatória atual da doença e do perfil de risco do doente.
O elemento mais importante: Behçet vascular ≠ trombose “normal”
Na Doença de Behçet, a trombose não é apenas um problema de coagulação.
Ela resulta principalmente de:
- inflamação da parede vascular;
- vasculite;
- ativação imunitária persistente.
Isto significa que:
controlar a inflamação pode ser mais importante do que apenas anticoagular.¹
É precisamente aqui que os anti-TNF como infliximab ganharam enorme importância.
O problema da prednisolona crónica
O Jorge toma apenas 5 mg/dia, o que parece “baixo”.
Mas em medicina, especialmente após anos de utilização, 5 mg de prednisolona já não é uma dose trivial.²
Riscos acumulativos relevantes aos ~50 anos
| Problema | Relevância no Jorge |
|---|---|
| Osteoporose | Elevada |
| Sarcopenia muscular | Importante |
| Diabetes | Moderada |
| Hipertensão | Moderada |
| Cataratas | Progressiva |
| Infeções | Aumentadas |
| Risco cardiovascular | Relevante |
Além disso:
- é fumador;
- tem historial trombótico;
- provavelmente já tem algum grau de inflamação vascular crónica.
O tabaco aumenta adicionalmente:
- inflamação endotelial;
- risco cardiovascular;
- risco trombótico;
- infeções respiratórias (importante se usar infliximab).
Então deve mudar para infliximab?
Situações em que a resposta tende para “sim”
A transição para Infliximab faz particularmente sentido se existir:
| Situação | Importância |
|---|---|
| História de Behçet vascular significativo | Muito forte |
| Necessidade contínua de corticoide | Forte |
| Marcadores inflamatórios elevados | Forte |
| Recaídas anteriores ao reduzir corticoide | Muito forte |
| Lesões vasculares persistentes | Muito forte |
| Uveíte ou doença neurológica | Muito forte |
Nestes casos, os guidelines europeus (EULAR) favorecem terapêutica imunossupressora potente, incluindo anti-TNF.³
Mas atenção: “sentir-se bem” não significa doença controlada
Este é provavelmente o ponto mais importante.
Muitos doentes com Behçet vascular:
- podem estar clinicamente assintomáticos;
- mas manter inflamação vascular silenciosa.
Por isso, antes da decisão terapêutica, faria muito sentido avaliar:
Exames importantes
| Exame | Objetivo |
|---|---|
| PCR e VHS | Inflamação |
| Hemograma | Atividade/infeção |
| Ecografia venosa | Sequelas/trombose |
| Angio-TC ou RM vascular | Vasculite residual |
| Avaliação reumatológica/imunológica | Atividade global |
Vantagens potenciais do infliximab neste caso
1. Possibilidade real de retirar corticoides
Este é um dos maiores objetivos terapêuticos modernos.
O infliximab frequentemente permite:
- reduzir progressivamente prednisolona;
- ou mesmo suspendê-la.
2. Melhor controlo da inflamação vascular
O anti-TNF atua mais profundamente sobre a fisiopatologia da doença.
Isto pode reduzir:
- novas tromboses;
- lesão vascular progressiva;
- inflamação endotelial.
3. Melhor prognóstico a longo prazo
Especialmente em Behçet vascular, neurológico e ocular grave.
Principais riscos neste Jorge
Aqui entra uma nuance extremamente importante.
O Jorge é fumador
Isto aumenta significativamente alguns riscos do infliximab:
| Risco | Impacto |
|---|---|
| Pneumonia | Aumentado |
| Tuberculose | Mais preocupante |
| DPOC/cancro pulmonar | Maior relevância |
| Infeções respiratórias | Mais frequentes |
Risco infeccioso: o ponto crítico
Antes de iniciar infliximab, seria obrigatório excluir:
| Exame | Necessidade |
|---|---|
| Tuberculose (IGRA) | Obrigatório |
| RX tórax | Obrigatório |
| Hepatite B/C | Obrigatório |
| Avaliação infeções crónicas | Muito importante |
E o rivaroxabano?
Rivaroxabano não contraindica infliximab.
Aliás, muitos doentes com Behçet vascular utilizam:
- anticoagulante +
- imunossupressor/biológico.
Mas há debate científico relevante:
alguns especialistas defendem que controlar a inflamação é mais importante do que anticoagular indefinidamente.⁴
Isto porque a trombose em Behçet é fortemente inflamatória.
Contudo:
- se o Jorge teve trombose importante,
- recorrente,
- extensa,
- ou fatores trombóticos adicionais (tabaco, obesidade, genética),
…o rivaroxabano poderá continuar indicado.
E a dose de rivaroxabano?
Um detalhe interessante:
Rivaroxabano 15 mg/dia não é a dose “clássica” de manutenção prolongada em muitos cenários tromboembólicos.
Habitualmente:
| Situação | Dose típica |
|---|---|
| Fase inicial TVP/EP | 15 mg 2x/dia |
| Manutenção | 20 mg/dia |
| Redução prolongada em alguns casos | 10 mg/dia |
Isto sugere que:
- pode existir adaptação individual;
- insuficiência renal;
- risco hemorrágico;
- ou estratégia específica do médico.
Vale a pena rever isto cuidadosamente com o especialista.
Como seria uma transição prudente?
Se a decisão fosse avançar para infliximab, o racional mais seguro seria:
Estratégia típica
- Iniciar infliximab
- Manter temporariamente prednisolona 5 mg
- Avaliar resposta clínica/laboratorial
- Reduzir lentamente corticoide
- Monitorizar recaídas
Nunca seria prudente:
- parar abruptamente prednisolona;
- iniciar infliximab sem rastreio infeccioso;
- ignorar o tabagismo.
O fator talvez mais importante: deixar de fumar
Se tivesse de escolher apenas UMA medida com maior impacto global no prognóstico do Jorge, seria provavelmente:
cessação tabágica.
O tabaco piora simultaneamente:
- risco vascular;
- inflamação;
- risco trombótico;
- risco pulmonar;
- risco infeccioso;
- risco cardiovascular;
- resposta terapêutica.
Conclusão clínica integrada
No cenário descrito para o Jorge, a introdução de Infliximab pode ser uma estratégia clinicamente muito sólida, sobretudo devido ao historial de Behçet vascular/trombótico e à necessidade de corticoterapia crónica, mesmo em baixa dose.
Contudo, a decisão ideal depende de confirmar se existe atividade inflamatória persistente ou risco elevado de recaída. Se houver evidência de doença vascular ativa ou historial de recaídas ao reduzir corticoides, o benefício do infliximab pode superar claramente os riscos.
O principal cuidado do Jorge seria:
- risco infeccioso;
- tabagismo;
- rastreio rigoroso antes da terapêutica;
- monitorização muito próxima após início do biológico.
Referências científicas principais
- Hatemi G et al. EULAR recommendations for the management of Behçet syndrome.
https://ard.bmj.com/content/77/6/808 - Complications of glucocorticoid therapy.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21406334/ - Anti-TNF therapy in Behçet disease.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22143301/ - Venous thrombosis in Behçet disease: anticoagulants or immunosuppressives?
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24632564/