Pedra no rim ou calculo renal… toda a verdade! Como prevenir? Quais as causas de pedra nos rins sintomas e como eliminar? O que não posso comer? Como tratar? Tudo o que não sabe neste artigo com a ajuda da Associação Portuguesa de Urologia.

Neste artigo vou responder ás seguintes questões:

• Pedras ou cálculos no aparelho urinário: O que são?
• Qual a anatomia do aparelho urinário?
• Cálculos renias: Como se formam?
• Pedra no rim: Qual a composição?
• Quais as alterações metanólicas que podem levar à formação de cálculos urinários?
• Que tipos de cálculos urinários existem?
• Quais os perigos da manutenção dos cálculos no aparelho urinário?
• Pedra no rim: Quais os factores de risco?
• Deve diminuir-se o consumo de cálcio na alimentação?
• Deve ou não evitar-se os suplementos com cálcio?
• Quais os sintomas de pedra no rim?
• Cólica renal: Quais as fases?
• Como tratar a pedra no rim?
• Quais as medidas para prevenção da pedra no rim?
• Qual o tratamento para os diferentes tipos de calculos?
• Qual a lista de alimentos a evitar?

Pedra no rim ou cálculos no aparelho urinário

A pedra no rim, também conhecida como cálculo renal ou litíase renal, é uma doença muito comum, causada pela cristalização de sais mineiras presentes na urina. A crise de cólica renal é um dos eventos mais dolorosos que um paciente pode experimentar durante a vida. A dor causada pelo cálculo renal é muitas vezes descrita como sendo pior do que a de um parto, fractura óssea, ferimentos por arma de fogo ou queimaduras.

Anatomia do aparelho urinário

Neste tema é essencial conhecer um pouco da anatomia do aparelho urinário para se perceber melhor os sintomas e perigos desta condição de saúde.

Cálculos renais como se formam?

A pedra no rim é uma formação sólida composta por minerais que surge dentro dos rins. Mais de 70% das pedras são compostas por sais de cálcio, como oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. Também existem cálculos à base de ácido úrico, estruvita (magnésio + amônia + fosfato) e cistina.

Entender a formação das pedras é simples. Imaginem um copo cheio de água clara e transparente. Se colocarmos um pouco de sal, este se diluirá e tornará a água um pouco turva. Se continuarmos a deitar sal no copo, a água ficará cada vez menos clara, até ao ponto em que o sal começará a precipitar-se (acumular-se) no fundo do copo. A precipitação acontece quando a água fica saturada com sal, isto é, a quantidade de água presente já não é suficiente para diluir o sal.

Este é o princípio da formação dos cálculos. Quando a quantidade de água na urina não é suficiente para dissolver todos os sais presentes na mesma, estes retornam à sua forma sólida e precipitam nas vias urinárias. Os sais precipitados na urina tendem a aglomerar-se, formando, com o passar do tempo, as pedras.

Esta precipitação dos sais presentes na urina  ocorre basicamente por dois motivos:

• Falta de água para diluir
• Excesso de sais para serem diluídos

A maioria dos casos de cálculos renais ocorre por falta de água para diluir a urina adequadamente, tendo como origem a pouca ingestão de líquidos. Porém, há um grupo de pacientes que mesmo bebendo bastante água ao longo do dia continua a formar pedras. São as pessoas com alterações na composição natural da urina, apresentando excesso de sais minerais, em geral, excesso de cálcio. A quantidade de cálcio na urina é tão grande que mesmo com um boa ingestão de água este ainda consegue precipitar-se.

Composição da pedra no rim

A litíase urinária, também designada por urolitíase é uma doença que se deve à formação de cálculos, vulgarmente denominados “pedras”, no aparelho urinário. Os cálculos urinários são estruturas sólidas que resultam da aglomeração de cristais. Estes, por sua vez, formam-se devido a uma alteração metabólica (bioquímica) crónica do organismo que determina um aumento da excreção urinária de substâncias promotoras da formação de cálculos, tais como:

• Cálcio
• Ácido úrico
• Oxalato
• Fosfato

Pode também acontecer em simultâneo ou não uma diminuição da excreção de substâncias inibidores da cristalização (por exemplo o citrato e magnésio).

Causas e alterações metabólicas

As alterações metabólicas mais frequentes que podem criar condições para a formação de cálculos são:

• Aumento da excreção urinária de cálcio (hipercalciúria)
• Aumento da excreção urinária de ácido úrico (hiperuricosúria)
• Aumento da excreção urinária de oxalato (hiperoxalúria)
• Diminuição da excreção urinária de citrato (hipocitratúria)
• Diminuição da excreção urinária magnésio (hipomagnesiúria)

Tipos de cálculos urinários

A composição química dos cristais determina o tipo de cálculo formado. Deste modo, existem vários tipos de cálculos, nomeadamente:

• Oxalato de cálcio (60%),
• Oxalato de cálcio associado a fosfato de cálcio (20%),
• Ácido úrico (8%),
• Estruvite (8%),
• Fosfato de cálcio (2%),
• Cistina e outros componentes (2%).

Consequências e perigos no aparelho urinário

A permanência de cálculos no aparelho urinário pode não causar qualquer sintoma ou, pelo contrário, desencadear sintomas muito intensos, nomeadamente a cólica renal e complicações clínicas graves, que podem terminar em insuficiência renal crónica.

Aproximadamente uma em cada 100 pessoas desenvolve cálculos urinários ao longo da vida. Cerca de 80% destas pessoas eliminam a pedra espontaneamente, juntamente com a urina. Os 20% restantes necessitam de alguma forma de tratamento.

Factores de risco mais comuns

Ter água suficiente na urina é essencial para prevenir a formação de cálculos. Os doentes que costumam desenvolver cálculos bebem, em média, menos 300 a 500 ml de água por dia quando comparados com pessoas que nunca tiveram pedra nos rins. Pessoas que vivem em países de clima tropical ou trabalham em locais muitos quentes devem procurar se manter sempre bem hidratadas para evitar a produção de uma urina muito concentrada.

Excesso de vitamina C aumenta a excreção renal de oxalato, aumentando o risco de pedras de oxalato de cálcio.

Pessoas que já tiveram pelo menos um episódio de cálculo renal ou que tenham história familiar de pedra no rim devem urinar pelo menos 2 litros por dia. Como ninguém vai recolher urina o dia inteiro para medir o volume, uma dica é acompanhar a cor da urina. Uma urina bem diluída tem odor fraco e coloração clara, quase transparente. Se a sua urina está muito amarelada, isto indica desidratação.

Em relação à dieta, existem alguns hábitos que podem aumentar a incidência de pedras nos rins, principalmente se o doente já tiver concentrações de cálcio na urina mais elevadas que a média da população. Dietas ricas em sal, proteínas e açúcares são fatores de risco.

Outros fatores de risco

Entre os diversos factores de risco para o surgimento de cálculos renais destacam-se ainda os seguintes:

• Obesidade,
• Idade acima de 40 anos,
• Hipertensão,
• Gota,
• Diabetes,
• Sexo masculino
• Aumento de peso muito rápido.

Medicamentos como fatores de risco

Várias medicações podem ter como efeito colateral a formação de pedra. Os mais comuns incluem:

• Indinavir,
• Atazanavir,
• Guaifenesina,
• Triantereno,
• Silicato e drogas à base de sulfonamidas,
• Sulfassalazina,
• Sulfadiazina.

Consumo de cálcio na alimentação e suplementos de cálcio

Curiosamente, apesar da maioria dos cálculos serem compostos de cálcio e surgirem por excesso de cálcio na urina, não há necessidade de restringir o consumo do mesmo na dieta mas sim aumentar a ingestão de água para niveis saudáveis (1,5 a 2 litros/dia). A restrição, aliás, pode ser prejudicial. Se está a perder cálcio em excesso na urina e não o repõe com a dieta, o seu organismo vai buscar o cálcio que precisa aos ossos, podendo levar à osteoporose precoce. O único cuidado deve ser com os suplementos de cálcio, já que o consumo destes, principalmente quando em jejum, parece aumentar o risco de pedra nos rins.

Sintomas da pedra no rim

Muitos pacientes possuem pedras nos seus rins e não apresentam sintomas. Se a pedra se formar dentro do rim e ficar parada dentro do mesmo, o paciente pode ficar anos assintomático. Muitas pessoas descobrem o cálculo renal por acaso, durante um exame de imagem abdominal, como ultrassom ou tomografia computadorizada, solicitados por qualquer outro motivo.

Pedras muito pequenas, menores que 3 milímetros (0,3 centímetros), podem percorrer todo o sistema urinário e serem eliminadas na urina sem provocar maiores sintomas. O paciente começa a urinar e de repente nota que caiu uma pedrinha na sanita.

O sintoma clássico do cálculo renal, chamado cólica renal, surge quando uma pedra de pelo menos 4 mm (0,4 cm) fica impactada em algum ponto do ureter (tubo que leva a urina do rim à bexiga), causando obstrução e dilatação do sistema urinário.

A cólica renal é habitualmente uma fortíssima dor lombar, que costuma ser a pior dor que o paciente já teve na vida. A cólica renal deixa o paciente inquieto, procurando em vão uma posição que lhe proporcione alívio. Ao contrário das dores da coluna, que melhoram com o repouso e pioram com o movimento, a cólica renal dói intensamente. Por vezes, a dor é tão intensa que vem acompanhada de náuseas e vômitos. Sangue na urina é frequente e ocorre por lesão direta do cálculo no ureter.

Cólica renal quais as fases?

A cólica renal costuma ter três fases:
1. A dor inicia-se subitamente e atinge o pico de intensidade em mais ou menos 1 ou 2 horas.
2. Após atingir o máximo de intensidade, a dor da cólica renal permanece assim por mais 1 a 4 horas, em média, deixando o paciente “enlouquecido” de dor.
3 A dor começa a aliviar espontaneamente e ao longo de mais 2 horas tende a desaparecer.

Em alguns desafortunados, o processo todo chega a durar mais de 12 horas, caso o mesmo não procure atendimento médico.

Se a pedra ficar impactada na metade inferior do ureter, a cólica renal pode irradiar para a perna, grandes lábios ou testículos. Também é possível que a pedra consiga atravessar todo o ureter, ficando impactada somente na uretra, que é o ponto de menor diâmetro do sistema urinário. Neste caso a dor ocorre na região pélvica e vem acompanhada de ardência ao urinar e sangramento. Muitas vezes o paciente consegue reconhecer que há uma pedra na sua uretra, na iminência de sair.

Geralmente, pedras menores que 0,5 cm costumam sair espontaneamente pela urina. As que medem entre 0,5 e 0,8 cm têm dificuldade em ser expelidas. Podem até sair, mas custam muito. Cálculos maiores que 0,9 cm são grandes demais e não passam pelo sistema urinário, sendo necessária uma intervenção médica para eliminá-los.

Estes cálculos grandes podem ficar impactados no ureter, provocando uma obstrução à drenagem da urina e consequente dilatação do rim, a qual damos o nome de hidronefrose. A urina não consegue ultrapassar a obstrução e acaba ficando retida dentro do rim. As hidronefroses graves devem ser corrigidas o quanto antes, pois quanto maior o tempo de obstrução, maiores as probabilidades de lesões irreversíveis do rim obstruído.

Tratamento da litíase urinária

O tratamento da litíase urinária é efectuado em três fases, a saber:

1. Inicialmente é necessário o tratamento urgente para alívio da dor (cólica renal).
2. Posteriormente é efectuado o tratamento da litíase propriamente dita, com remoção do(s) cálculo(s).
3. A última fase consiste no tratamento profiláctico ou preventivo da formação de novos cálculos, que deve ser feito para o resto da vida.

Qual a importância da prevenção e tratamento médico da litíase urinária?

Como a formação dos cálculos urinários se deve a uma disfunção metabólica crónica, uma vez formado um primeiro cálculo, a pessoa estará sempre susceptível à formação de novos cálculos (mesmo que o primeiro seja removido).

Estima-se que cerca de 50% dos doentes não tratados, a quem foi diagnosticado um cálculo urinário, irá desenvolver um novo cálculo nos próximos 5 a 10 anos. Daí a grande importância de medidas de prevenção e tratamento médico, com as quais é possível reduzir, em mais de 80% dos doentes, o crescimento de cálculos já existentes, e a formação de novos cálculos.

Prevenção

A prevenção da formação de novos cálculos engloba medidas gerais recomendadas a todos os doentes com litíase e o tratamento medicamentoso específico para um doente a quem foi detectada uma alteração metabólica responsável pela formação de um determinado tipo de cálculo urinário.

Após o primeiro diagnóstico de litíase urinária, e antes de tomar qualquer medida preventiva, o doente deve consultar o médico urologista. Em consulta, é efectuada uma avaliação clínica para determinar qual o tipo de cálculo formado e a alteração metabólica em causa. De acordo com os dados obtidos são requisitados um conjunto de exames, ao sangue e à urina que, no seu conjunto, se designam por avaliação ou estudo metabólico. É possível fazer um diagnóstico específico da alteração metabólica em 97% dos casos.

Composição do cálculo renal

A constituição química do cálculo só pode ser diagnosticada definitivamente mediante a análise bioquímica do cálculo urinário, pelo que se o cálculo foi removido será enviado para análise. Se não foi removido, o doente deverá ser instruído sobre das técnicas para recuperação do cálculo que eventualmente eliminará. Por exemplo, urinar para um passador ou para um filtro de papel. Quando for recuperado, o cálculo deve ser guardado num frasco a seco (não em água, álcool ou qualquer outro líquido).

Concluída esta avaliação clínica o urologista está em condições de indicar se apenas medidas gerais são suficientes ou se é necessário associar o tratamento específico, para prevenção da formação de novos cálculos.

Prevenção da litíase urinária

As medidas gerais de prevenção da litíase consistem:

1. Aumento da ingestão de líquidos
2. Alterações gerais na alimentação

Aumento da ingestão de líquidos

Os doentes devem beber cerca de 2 litros de líquidos por dia (3 litros em dias de maior calor) para tornar a urina menos concentrada e dificultar a formação de novos cálculos. Todavia, não é qualquer tipo de líquido que pode ser ingerido. Os mais recomendados são:

• Água
• Sumo de laranja
• Sumo de limão
• Sumo de maça

Líquidos a evitar

Os líquidos a evitar para prevenir crises são os seguintes:

• Chá preto
• Café
• Refrigerantes à base de cola (Ex: Coca-cola®, Pepsi®)

É a medida mais importante pois na ausência de qualquer outro tratamento pode diminuir a formação de litíase em cerca de 60 % dos doentes.

Alimentos a evitar se tem pedra nos rins

As recomendações que se seguem podem ser feitas pelo médico urologista a todos os doentes com litíase urinária sem necessidade de apoio de um nutricionista, a saber:

• Diminuir para quantidades moderadas a ingestão de leite e derivados (alimentos ricos em cálcio), geralmente duas vezes ao dia. No entanto, não se recomenda a restrição total de alimentos ricos em do cálcio na dieta. Exemplo: leite ao pequeno-almoço e um iogurte ou um pedaço de queijo com pão ao lanche;
• Diminuir para quantidades moderadas a ingestão de carne preferindo as carnes magras (não carnes vermelhas), para reduzir a ingestão de proteínas;
• Diminuir a quantidade de sal na preparação dos alimentos e evitar alimentos salgados como presunto, mortadela ou salsicha;
• Preferir o pão integral e de centeio aos pães brancos fermentados;
• Diminuir a ingestão gordura para quantidades moderadas;
• Substituir o açúcar por adoçante;
• Diminuir a ingestão de leguminosas como feijão e lentilha, que não devem ser consumidas mais do que uma vez por dia.

Alimentos que deve ingerir

Recomenda-se ainda a ingestão regular dos seguintes alimentos devido ao alto teor de substâncias inibidoras da formação de todos os tipos de cálculo:

• Arroz,
• Batatas (excepto batata doce),
• Clara de ovo,
• Margarina,
• Óleos vegetais,
• Mel,
• Maionese,
• Bolachas de água e sal,
• Abacaxi,
• Uva,
• Melancia,
• Pêra,
• Cereja.

Por outro lado, os alimentos indicados na tabela anexa devem ser evitados ou consumidos em quantidades moderadas por todos os doentes com litíase urinária.

Tratamento específico

O tratamento específico para os diferentes tipos de cálculos renais, engloba alterações na dieta de modo a restringir ou eliminar alimentos ricos em substâncias que estão implicadas na formação de um determinado tipo de cálculo num doente específico. Estas recomendações deverão ser efetuadas com o apoio de um nutricionista. Quando as alterações na dieta falham na prevenção, está indicada, em alguns doentes, a utilização de medicamentos específicos.

Cálcio

Como os cálculos de cálcio representam 80% de todos os cálculos urinários, as alterações gerais na dieta anteriormante referidas são geralmente suficientes para a prevenção da sua formação. Quando as medidas anteriores não são suficientes, medicamentos diuréticos (tiazidas) e citrato de potássio oral (Uralit U®) são prescritos.

Oxalato de cálcio

Para além das medidas para a prevenção dos cálculos de cálcio em geral, devem ser evitados os alimentos ricos em oxalato, tais como:

• Batata-doce
• Beterraba
• Espinafre
• Chocolate
• Café
• Chá
• Refrigerantes à base de cola
• Frutos secos (sobretudo nozes)

Ácido úrico

A prevenção da formação de cálculos de ácido úrico implica a normalização da excreção desta substância na urina. Isto é conseguido através de uma diminuição da ingestão dos seguintes alimentos:

• Carnes gordas (porco e pato)
• Carnes jovens (frango, vitela, cabrito, leitão)
• Órgãos e vísceras (miolos, fígado, coração, rins)
• Peixes gordos (atum, sardinha, salmonete, cavala, anchova)
• Conservas
• Mariscos
• Queijos
• Bebidas alcoólicas (cerveja)

Se estas medidas dietéticas se revelam insuficientes, poderá estar indicada a administração do medicamento alopurinol (Zyloric®)

Estruvite

Os cálculos de estruvite, ou cálculos infecciosos, são causados por infecções urinárias de repetição do aparelho urinário por determinado tipo de bactérias.

Além da eliminação completa dos cálculos, a prevenção de infecções urinárias de repetição poderá implicar a utilização prolongada de antibióticos específicos para o referido tipo de bactérias, para manutenção de urina estéril. Em casos particulares, poderá utilizar-se ácido acetohidroxâmico.

Cistina

Para a prevenção destes cálculos com cistina recomenda-se a terapêutica com citrato de potássio oral e captopril.

Concluindo

A litíase urinária é uma doença crónica com tendência para a recorrência. A avaliação clínica adequada permite na grande maioria dos casos um diagnóstico da causa da litíase e a orientação para o tratamento medicamentoso que, associado ao reforço hídrico e alterações da dieta, permitem evitar ou reduzir significativamente a formação de cálculos em mais de 80% dos doentes. No entanto, a prevenção desta doença exige um compromisso na realização dos tratamentos prescritos, dado que a prevenção de novos cálculos deve ser feita para resto da vida.

Fique bem!

Franklim A. Moura Fernandes

Referências:

• Associação Portuguesa de Urologia;
• Dr. Pedro Pinheiro especialista em medicina interna e nefrologia

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Tabela de alimentos a evitar aqui:

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