Manchas castanhas e escuras na face causas e melhor tratamento

As manchas castanhas ou escuras na face, conhecidas genericamente como hiperpigmentações, são uma queixa frequente em dermatologia estética e dermatologia clínica. Entre os tipos mais estudados está o melasma, que afeta sobretudo mulheres em idade reprodutiva. A sua prevalência varia conforme o grupo étnico, exposição solar e fototipo, sendo mais comum em populações com pele mais pigmentada.

Por exemplo, em populações asiáticas ou latino-americanas com fototipos médios a altos, a prevalência pode atingir entre 20 % a 30 % ou mais (dependendo dos critérios usados) (ver revisão “Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review”) (¹). Em revisões de terapias de hiperpigmentação, considera-se que o melasma e outras hiperpigmentações são desafios crónicos pelo seu carácter recorrente e pela dificuldade de manutenção dos resultados (ver “Hyperpigmentation Therapy: A Review”) (²).

Este artigo examina, em detalhe, as alterações fisiológicas da pele relacionadas com pigmentação, as causas das manchas escuras faciais, os mecanismos intervenientes, as principais opções terapêuticas tópicas e sistémicas com respaldo científico até 2025, bem como hábitos e mudanças de estilo de vida para prevenção ou minimização dessas manchas.

Índice

Alterações fisiológicas na pele e no processo de pigmentação.
Principais tipos e causas de hiperpigmentação facial.
Mecanismos celulares e moleculares envolvidos.
Terapêuticas tópicas: cremes e combinações formuladas.
Terapêuticas orais e sistémicas e/ou suplementos.
Evidência científica, até 2025, de ingredientes ou tratamentos eficazes.
Hábitos e modificações no estilo de vida para prevenção e manutenção da saúde da pele facial.
Considerações clínicas, diretrizes e limitações.
Conclusão e recomendações integradas.

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Alterações fisiológicas na pele e no processo de pigmentação

Para entender o surgimento de manchas escuras, convém recordar a biologia da pele e do processo de pigmentação:

Estrutura da pele e localização dos melanócitos

A pele é composta por três camadas principais: epiderme (mais superficial), derme e hipoderme (mais profunda).
Os melanócitos localizam-se principalmente na camada basal da epiderme.
Cada melanócito produz melanina dentro de organelas chamadas melanossomas, e esses melanossomas são transferidos para os queratinócitos vizinhos.
A melanina pode ser de dois tipos principais: eumelanina (pigmento castanho-escuro) e feomelanina (pigmento mais claro / avermelhado).

Estrutura da pele Anatomy, Skin (Integument), Epidermis PubMed — Estrutura da pele – Anatomy, Skin (Integument), Epidermis (Fonte: PubMed)

Processo de melanogénese e regulação

A enzima tirosinase é central na síntese de melanina: converte a tirosina em DOPA e daí para intermediários que levam à melanina.
Outras enzimas envolvidas incluem TRP-1 e TRP-2 (tyrosinase-related proteins), dopachrome tautomerase, entre outras.
A expressão dessas enzimas é regulada por fatores internos como genética, hormonas, citocinas e também fatores externos como radiação ultravioleta, stress oxidativo, inflamação.
Quando a pele é exposta à radiação ultravioleta (UV), gera-se stress oxidativo (espécies reativas de oxigénio — ROS) que ativa vias de sinalização (por exemplo MAPK, NF-κB), estimulando a expressão de tirosinase e facilitando a pigmentação adicional.
Também fatores como citocinas inflamatórias (IL-1, TNF-α), fatores de crescimento, alterações vasculares (por exemplo no melasma há evidência de aumento da vascularização dérmica que pode modular pigmentação) contribuem para intensificar a produção de melanina ou a persistência da pigmentação.

Melanina acumulação e persistência

Se a produção ou distribuição de melanina for excessiva numa região localizada, ultrapassando a capacidade de renovação epidérmica ou de “clareamento fisiológico” da pele, surge uma mancha visível.
A pele tem um mecanismo fisiológico de renovação celular em que os queratinócitos com melanina incorporada vão sendo descamados ao longo do tempo. Se esse mecanismo for superado pelo estímulo contínuo de pigmentação, a mancha pode persistir ou aumentar.

Nesta interação entre produção, transferência e remoção de melanina é que reside a base terapêutica das intervenções despigmentantes.

Causas e tipos de hiperpigmentação facial

Nem todas as manchas escuras faciais têm a mesma origem ou características. Aqui ficam as principais categorias e as suas causas:

Melasma (cloasma)

É caracterizado por manchas simétricas castanhas ou acinzentadas, sobretudo nas bochechas, testa, lábio superior.
Fatores desencadeantes incluem hormonas (gravidez, conhecida como “máscara da gravidez”, uso de contraceptivos hormonais, terapias hormonais de substituição), exposição solar, predisposição genética e alterações vasculares dérmicas.
O melasma tende a ser crónico e recidivante, com melhorias seguidas de recaídas se não mantido o tratamento e proteção solar (ver “Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review”) (¹).
Nas principais diretrizes de gestão médica, a combinação tópica (triple therapy) e a fotoproteção são consideradas pilares no tratamento (ver “Medical Management of Melasma”) (³).

Lentigos solares / lentigos senis (“manchas de idade”)

Manchas bem delimitadas castanhas, localizadas em áreas expostas ao sol (face, mãos, decote).
Resultam da exposição solar crónica e do envelhecimento da pele, com acumulação de melanina e alterações dérmicas locais.

Hiperpigmentação pós-inflamatória (PIH)

Surge como resposta a uma inflamação ou lesão cutânea (acne, queimaduras solares, procedimentos dermatológicos).
Em peles de fototipos médios/altos, é especialmente comum porque a resposta pigmentária é mais pronunciada (ver revisão “Post-Inflammatory Hyperpigmentation in Dark Skin: Molecular Perspectives”) (⁴).
Os mecanismos fisiológicos incluem ativação de melanócitos por mediadores inflamatórios, liberação de citocinas e indução de vias que estimulam a pigmentação.

Manchas por contacto ou cosméticos fotossensibilizantes

Alguns cosméticos, perfumes ou substâncias químicas fotossensíveis podem desencadear hiperpigmentação.
Em pessoas com predisposição, esse efeito cumulativo pode provocar manchas persistentes.

Alterações hormonais e metabólicas

Em situações como resistência à insulina ou síndrome metabólica, pode ocorrer acantose nigricans (manchas escuras em dobras, mas que às vezes se estendem a zonas faciais).
Alterações hormonais podem modular a pigmentação via efeitos diretos nos melanócitos.

Pigmentos exógenos ou deposição

Em casos raros, há deposição de substâncias exógenas (ex: metais pesados, uso de maquiagem com pigmentos persistentes) que provocam manchas localizadas.

Em resumo, muitos desses fatores atuam de forma combinada, juntando alguns ou todas as seguintes causas:

Predisposição genética
Estímulo solar (exposição solar desadequada)
Hormonas em desequilíbrio
Inflamação (aguda ou crónica)
Uso cosmético impróprio.

Mecanismos celulares envolvidos

Para aprofundar, estes são alguns mecanismos-chave que permitem a persistência ou o agravamento de manchas:

Stress oxidativo / ROS
A radiação UV gera ROS, que ativam vias de sinalização (MAPK, NF-κB), elevando expressão de tirosinase e fatores prometedores de pigmentação.
Inflamação local e citocinas
Citocinas como IL-1, IL-6, TNF-α e outras moléculas pró-inflamatórias estimulam a atividade dos melanócitos ou promovem libertação de mediadores que reforçam a pigmentação.
Transporte de melanossomas
Um ponto crucial: não basta produzir melanina, é necessário que os melanossomas sejam transportados do melanócito para queratinócitos. Interferir nesse transporte (via inibição de transporte vesicular, proteínas envolvidas no tráfego) pode reduzir a pigmentação visível.
Persistência da melanina / inibição da degradação
Alguns fatores podem dificultar que a melanina incorporada nos queratinócitos seja eliminada ou degradada, prolongando a mancha.
Relações vasculares (no melasma)
Estudos mostram que o melasma frequentemente apresenta maior vascularização dérmica, sugerindo que fatores vasculares (via VEGF, endotelin-1) possam modular a pigmentação de forma paracrina ou seja nas células mais próximas.
Alterações na barreira epidérmica / permeabilidade
Barreiras cutâneas comprometidas permitirão penetração de mais agentes pigmentantes ou mediadores, além de dificultar a remoção natural da melanina.

Esses mecanismos mostram que uma abordagem eficaz muitas vezes exige vários alvos terapêuticos simultâneos, tais como:

Inibir a tirosinase,
Reduzir inflamação e ROS,
Bloquear o transporte de melanina,
Promover remodelação epidérmica.

Terapêuticas tópicas: cremes e combinações

O tratamento tópico constitui a base da abordagem das manchas escuras faciais. De seguida descrevo os principais agentes e os seus papéis, bem como exemplos de combinações eficazes.

Agentes tópicos clássicos e alternativos

Hidroquinona (HQ)

É considerada um padrão histórico de despigmentante: inibe irreversivelmente a tirosinase.
Porém, seu uso exige cautela: pode causar irritação, risco de ocronose exógena (em uso crónico) e outras reações adversas. Na ocronose externa, pode inibir-se uma via metabólica que leva à acumulação de ácido homogentísico na pele, resultando em manchas escuras. Os sintomas deste tipo de ocronose são o aparecimento de manchas castanhas-acinzentadas na pele, principalmente nas áreas onde o produto foi aplicado. As manchas podem tornar-se mais escuras com o tempo e muitas vezes são resistentes aos tratamentos convencionais para manchas de pele. É comum que seja confundida com uma piora do melasma.
Em protocolos modernos, prefere-se usá-la por períodos limitados, muitas vezes em combinação com outros agentes (ver “TOPICAL TREATMENT OF MELASMA”) (⁵).

Combinação tripla

Combinação tripla (triple combination: HQ + ácido retinóico + corticosteroide)

Essa formulação combinada é frequentemente considerada primeira linha no tratamento do melasma, porque une efeito despigmentante + renovação epidérmica + efeito anti-inflamatório. (⁵)
No entanto, deve ser usada por períodos limitados (tipicamente até 8-12 semanas) e com supervisão.

Ácido azelaico

Atua por inibição da tirosinase e tem propriedades anti-inflamatórias.
Revisões e metanálises mais recentes indicam que o ácido azelaico pode superar a hidroquinona nos resultados de MASI (índice de gravidade do melasma) em alguns estudos (ver “Azelaic Acid Versus Hydroquinone for Managing Patients With Melasma Systematic Review & Meta-Analysis”) (⁶).
Em análises sistemáticas, o ácido azelaico demonstrou ser mais eficaz que veículo em melasma (ver “A systematic review to evaluate the efficacy of azelaic acid …”) (⁷).
Fórmulas lipossomais de ácido azelaico 20 % demonstraram eficácia superior e melhor tolerância comparadas à hidroquinona 4 % (ver estudo lipossomal) (⁸).

Niacinamida (vitamina B3)

Atua reduzindo a transferência de melanossomas para os queratinócitos e exerce ação anti-inflamatória.
Em estudo duplo-cego, comparou-se 4 % de niacinamida com 4 % de hidroquinona por 8 semanas, mostrando efeito benéfico (embora menor do que HQ) (ver “A Double-Blind, Randomized Clinical Trial of Niacinamide 4 …”) (⁹).

VItamina C

Vitamina C (ácido ascórbico / derivados estáveis)

Funciona como antioxidante e inibidor da tirosinase (interage com íons cobre no sítio ativo da enzima).
Revisão sistemática mostra que a vitamina C pode reduzir a pigmentação em manchas cutâneas, embora os estudos sejam limitados (ver “The effect of Vitamin C on melanin pigmentation – A systematic review”) (¹⁰).

Agentes auxiliares

Outros agentes auxiliares / adjuvantes

Kojic acid: inibidor de tirosinase, frequentemente usado em formulações cosmecêuticas (reportado em revisões de tratamentos tópicos) (ver “Topical Treatments for Melasma: A Systematic Review”) (¹¹). As formulações cosmecêuticas são produtos que se situam no meio caminho entre os cosméticos tradicionais e os produtos farmacêuticos. Estes produtos caracterizam-se por conterem ingredientes bioativos, geralmente em concentrações mais elevadas do que os cosméticos convencionais, e por terem efeitos terapêuticos ou semelhantes a medicamentos.
Ácidos alfa-hidroxi (AHA), ex: ácido glicólico: promove esfoliação e renovação epidérmica, facilitando remoção de melanina acumulada (ver revisão sobre peelings “Glycolic acid peel therapy – a current review”) (¹²).
Cisteamina tópica: em revisões de tratamentos para melasma, figura como opção com forte recomendação (ver “Topical Treatments for Melasma: A Systematic Review”) (¹¹).
Ácido tranexâmico tópico: usado como complemento em muitos protocolos modernos (ver revisão) (¹¹) sendo um ingrediente usado em dermocosméticos para tratar problemas de hiperpigmentação na pele, como melasma, manchas solares e manchas pós-inflamatórias (deixadas pela acne). Em alguns casos, apresenta eficácia comparável à hidroquinona, mas com menor risco de efeitos adversos, como irritação. O ácido tranexâmico foi originalmente desenvolvido para tratar hemorragias, mas a sua aplicação tópica para o tratamento de manchas é um uso off-label na dermatologia.
Outros extratos naturais / botânicos: podem servir como adjuvantes, mas com evidência mais limitada.

Exemplos de formulações ideais combinadas

Para maximizar eficácia e tolerância, muitos cremes ou séruns despigmentantes bem-sucedidos combinam mecanismos diferentes.

Exemplos de composição desejável:

Hidroquinona (2 % ou 4 %) em protocolo restrito
Ácido retinóico (0,025 % a 0,1 %) — ou adapaleno/tazaroteno
Corticosteroide suave (ex: dexametasona leve) para reduzir inflamação
Antioxidantes como vitamina C, vitamina E, ácido ferúlico
Vitamina B3 ou Niacinamida 2 a 5 %
Ácido tranexâmico tópico
Agentes de renovação epidérmica leve (ácido glicólico 5 a 10 %)
Um excipiente que favoreça penetração e estabilidade, com boa tolerância cutânea

O regime terapêutico costuma seguir uma fase intensiva (ex: uso diário por 8-12 semanas) e depois fase de manutenção (uso intermitente ou em áreas de risco).

Procedimentos complementares

Peelings superficiais com ácidos (ex: ácido glicólico): úteis para acelerar a descamação e uniformizar o tom (ver “Glycolic acid peel therapy – a current review”) (¹²).
Deve-se ter cautela com peelings agressivos, microdermoabrasão ou lasers em pacientes com predisposição à hiperpigmentação, para evitar efeito rebote ou PIH.
A literatura recomenda cautela e seleção criteriosa desses procedimentos em peles pigmentadas (ver “Evidence-based Review …” que discute lasers no melasma) (¹³).

Terapêuticas orais e sistémicas / suplementos

Complementar ao tratamento tópico, algumas terapias orais ou suplementos têm sido estudados como coadjuvantes. A evidência é mais limitada em muitos casos, mas algumas opções são promissoras.

Principais agentes orais / suplementos

Ácido tranexâmico oral (TXA)

Já bem estudado no melasma: doses de 500 mg duas vezes ao dia têm mostrado redução significativa nos índices de pigmentação (mMASI) quando utilizado como adjuvante à terapia tópica e fotoproteção (ver “Medical Management of Melasma: A Review with Consensus”) (³).
Em revisões de recomendação, o TXA oral (500-750 mg/dia) figura como terapia de grau A (uso máximo 6 meses) em melasma, com necessidade de monitorização laboratorial (ver “Evidence-based Review, Grade of Recommendation, and …”) (¹³).
Pode ser utilizado em combinação com tópicos ou terapias com luz/laser (ver mesma revisão) (¹³).

Polypodium leucotomos (extrato vegetal fotoprotetor)

Em estudo randomizado duplo-cego, foi usado como adjuvante ao protetor solar no tratamento do melasma, com resultados favoráveis (ver “Medical Management of Melasma”) (³).
Atua como antioxidante e modulador da resposta UV.

Proantocianidinas de uva (extrato de semente de uva)

Em um ensaio clínico filipino, a combinação de proantocianidinas com vitaminas A, C e E foi eficaz no tratamento do melasma (ver “Medical Management of Melasma”) (³).
Atua por efeito antioxidante e redução do stress oxidativo cutâneo.

Glutationa

A glutationa é um antioxidante endógeno que participa na regulação redox intracelular. Há estudos mostrando que a suplementação oral / tópica pode modular a melanogénese, embora os resultados sejam heterogéneos. Uma revisão recente (“Exploring the Safety and Efficacy of Glutathione Supplementation for Skin-Lightening Therapies”) aponta para benefícios potenciais, mas ressalta limitações metodológicas.
Deve-se usar com cautela devido à falta de padronização e à variabilidade individual (risco de reações adversas, especialmente em administrações intravenosas).

Carotenoides (luteína, zeaxantina)

Alguns estudos demonstraram que suplementação com luteína/zeaxantina pode promover leve “clareamento” cutâneo, provavelmente por seus efeitos antioxidantes e fotoprotetores.
Contudo, a evidência específica para manchas faciais ainda é limitada.

Outros fitoextratos / suplementos antioxidantes

Diversos extratos vegetais (resveratrol, polifenóis, extratos de alcaçuz) estão sendo investigados como adjuvantes, mas com evidência clínica ainda restrita.
A acupuntura foi estudada em ensaios clínicos (embora com resultados mistos) como abordagem complementar no melasma (ver “Acupuncture for melasma in women: a systematic review”) (¹⁴).

Limitações e cuidados

Muitos desses suplementos são estudados em amostras pequenas, com períodos curtos e muitas vezes sem comparadores fortes.
Há necessidade de monitorização de segurança, interações e contraindicações (por exemplo, o TXA oral requer avaliação de risco trombótico).
Eles devem ser considerados coadjuvantes, não substitutos das terapias tópicas eficazes e da fotoproteção.

Evidência científica recente

Aqui ficam alguns destaques da literatura científica até 2025:

A revisão “Hyperpigmentation Therapy: A Review” discute diagnóstico e gestão de hiperpigmentações em geral, com ênfase em terapias combinadas e estratégias de manutenção (artigo PMC) (²).
A revisão “Dermatology: how to manage facial hyperpigmentation in skin of colour” analisa estratégias terapêuticas em peles altamente pigmentadas, destacando que, pela natureza recidivante das hiperpigmentações, a escolha individualizada é essencial (artigo PMC) (⁵).
A meta-análise “Azelaic Acid Versus Hydroquinone for Managing Patients With Melasma” indica que o ácido azelaico pode superar a hidroquinona em termos de melhora do MASI em alguns estudos, com perfil de segurança favorável (artigo PMC) (⁶).
As revisões recentes apontam que nos tratamentos tópicos para melasma, a triple combination (HQ + retinóide + corticosteroide) continua entre os agentes mais bem estudados e recomendados (ver “Topical Treatments for Melasma: A Systematic Review (31741361)” e “Topical Treatments for Melasma and Their Mechanism of Action”) (¹¹)(¹⁵).
Em estudo clínico, o ácido azelaico lipossomal 20 % demonstrou melhora significativa do melasma com melhor tolerância do que HQ 4 % (ver “Liposomal azelaic acid 20% cream vs hydroquinone 4%”) (⁸).
A meta-análise de seis estudos comparando azelaico e hidroquinona revelou superioridade de azelaico no score MASI, embora outros parâmetros pigmentares não tenham diferença clara (ver “Azelaic Acid Versus Hydroquinone …”) (⁶).
Em estudos comparativos, o uso de ácido azelaico 20 % duas vezes ao dia mostrou eficácia superior ao uso de hidroquinona 4 % em hiperpigmentação leve (ver “Comparative study of therapeutic effects of 20% azelaic acid …”) (⁹).
Em pesquisa de comparação terapêutica ampla (“Comparison of the Efficacy of Melasma Treatments: A Network Meta-analysis”) foram comparadas 14 terapias comuns para melasma, avaliando eficácia e efeitos adversos (PubMed, PMID 34660626) (¹⁶).
A revisão “Topical Treatments for Melasma and Their Mechanism of Action” marca que, além da triple therapy e hidroquinona, agentes como ácido ascórbico, ácido azelaico, ácido glicólico, niacinamida e kojic acid têm evidência como terapias adjuvantes com efeitos secundários mínimos (ver PubMed 35642229) (¹⁵).
A revisão “Evidence-based Review, Grade of Recommendation, and Systematic Review” discute o uso de TXA oral como terapia de qualidade A e aborda os riscos dos lasers no melasma (artigo PMC) (¹³).

Essas evidências confirmam que estratégias combinadas e manutenção a longo prazo são fundamentais, bem como que alguns agentes (ácido azelaico, TXA oral, cisteamina, entre outros) estão a ganhar lugar de destaque no arsenal terapêutico.

Hábitos e modificações no estilo de vida para prevenção e manutenção

Para prevenir o aparecimento ou a recidiva de manchas escuras faciais, algumas mudanças comportamentais são cruciais:

Fotoproteção rigorosa e consistente

Uso diário de protetor solar de amplo espectro (UVA + UVB), com FPS ≥ 30 (ou idealmente ≥ 50), reaplicando a cada 2 horas quando exposto.
Usar chapéus de aba larga, guarda-sóis, óculos escuros com proteção UV.
Evitar exposição solar direta entre as horas de maior intensidade (aproximadamente 10h às 16h).
Em casos de melasma, a fotoproteção (incluindo proteção contra luz visível) é considerada pilar central das estratégias terapêuticas (ver “Evidence-based Review …”) (¹³).
Alguns estudos sugerem que a proteção contra luz visível (filtros físicos com óxidos metálicos, inclusive pigmentados) melhora os resultados em melasma.

Evitar fatores desencadeantes hormonais ou cosméticos

Avaliar a continuidade de contraceptivos hormonais em pessoas sensíveis ao melasma, se possível substituindo por opções menos predisponentes.
Evitar cosméticos que contenham substâncias fotossensibilizantes ou irritantes crónicos.
Evitar procedimentos cutâneos agressivos sem supervisão em peles propensas à pigmentação exacerbada.

Controle agressão e inflamação da pele

Tratar acne ou inflamações cutâneas de forma adequada para minimizar risco de PIH.
Usar produtos suaves, evitar esfoliação química ou mecânica agressiva ou repetida.

Estilo de vida antioxidante com dieta rica em nutrientes

Dieta rica em frutas, vegetais, polifenóis, vitamina C, vitamina E.
Hidratação adequada da pele e ingestão hídrica.
Evitar tabagismo, que aumenta stress oxidativo cutâneo.
Prática de exercício físico regular (com proteção solar adequada) pode favorecer circulação cutânea saudável.

Manutenção e vigilância dermatológica

Utilizar agentes de manutenção despigmentantes leves (ex: niacinamida, vitamina C, extratos suaves) mesmo após melhora clinica.
Revisões dermatológicas periódicas para ajustar terapia conforme resposta e prevenir recidivas.
Ser paciente: a rapidez da resposta varia muito entre indivíduos, e muitas vezes é necessário tratamento de longa duração.

Considerações clínicas, diretrizes e limitações

Cada paciente requer abordagem individualizada: fototipo, tolerância, grau da mancha, histórico dermatológico e predisposição.
Terapias “fortes” (ex: uso intenso de hidroquinona ou peelings agressivos) devem ter duração limitada e acompanhamento mensal.
Suplementos e terapias orais devem ser vistos como coadjuvantes, com monitorização de segurança e consciente das limitações de evidência.
A evidencia é mais robusta para agentes como HQ, ácido azelaico, retinóides e ácido ascórbico do que para muitos suplementos emergentes.
Muitos ensaios clínicos têm limitações: tamanho reduzido, duração curta, heterogeneidade metodológica.
O risco de recidiva é elevado se as causas subjacentes (exposição solar, estímulos hormonais, uso cosmético inadequado) persistirem.
Em casos refratários, pode-se considerar procedimentos (peelings superficiais, lasers de baixo risco, luz pulsada), mas sempre com cautela — alguns estudos indicam risco de PIH ou repigmentação após lasers em melasma (ver “Evidence-based Review …”) (¹³).
Monitorização de efeitos adversos (irritação, dermatite de contacto, hipopigmentação) é essencial em terapias tópicas ativas.

Conclusão e recomendações integradas

Manchas castanhas ou escuras na face resultam de uma combinação de predisposição genética, estímulos solares, regulação hormonal e mecanismos de inflamação e stress oxidativo que desregulam o equilíbrio de produção, distribuição e remoção de melanina.

Uma abordagem eficaz exige tratamento multidimensional:

Terapia tópica bem formulada, com agentes combinados (inibição de tirosinase, renovação epidérmica, ação anti-inflamatória, antioxidantes);
Fase intensiva seguida de manutenção:
Suplementos orais e adjuvantes (como ácido tranexâmico oral, polypodium leucotomos, proantocianidinas, glutationa) podem apoiar os resultados, mas não substituem o tratamento local;
Mudanças de estilo de vida — sobretudo fotoproteção rigorosa, evitar fatores desencadeantes e manter a integridade da pele — são imprescindíveis;
A vigilância dermatológica contínua é fundamental para ajustar o tratamento, monitorizar efeitos adversos e prevenir recidivas.

Referências

Rodrigues MT, Balasubramaniam P, Pandya AG, et al. Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review. J Clin Aesthet Dermatol. [PMC free article]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5574745/
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Prathapan PK, Gupta S, et al. Medical Management of Melasma: A Review with Consensus. JAMA Dermatol / Pigmentary Disorders Society (via PMC). Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5724303/
Oliva M, Kwon SH, et al. Post-Inflammatory Hyperpigmentation in Dark Skin: Molecular Perspectives. PMC. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9709857/
Reddy R, Monheit G, et al. Dermatology: how to manage facial hyperpigmentation in skin of colour. PMC. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9165630/
Azelaic Acid Versus Hydroquinone for Managing Patients With Melasma: Systematic Review & Meta-Analysis. [PMC]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10339666/
A systematic review to evaluate the efficacy of azelaic acid in melasma. PubMed. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37550898/
Liposomal azelaic acid 20% cream vs hydroquinone 4% cream in melasma. PubMed. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33823725/
Comparative study of therapeutic effects of 20% azelaic acid vs hydroquinone 4%. PubMed. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22151936/
The effect of Vitamin C on melanin pigmentation – A systematic review. PMC. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7802860/
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Evidence-based Review, Grade of Recommendation, and Systematic Review (lasers / TXA / fotoproteção) PMC. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5707834/
Acupuncture for melasma in women: a systematic review. PubMed. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25900923/
Topical Treatments for Melasma and Their Mechanism of Action. PubMed. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35642229/
Comparison of the Efficacy of Melasma Treatments: A Network Meta-analysis. PubMed. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34660626/