Polimedicação vs desprescrição e efeitos adversos que provocam mais prescrição, como travar esse ciclo vicioso? Como farmacêutico comunitário este é um problema de confrontação diária em conversa com os meus utentes. Existem cada vez mais doentes crónicos polimedicados que tomam mais de 10 medicamentos por dia! Os efeitos adversos são inevitáveis mas muitas vezes são erradamente interpretados como novas doenças a tratar! Isto origina tipicamente um ciclo vicioso de polimedicação denominado cascata de prescrição que consiste basicamente na prescrição de mais medicamentos para tratar os efeitos secundários em vez de se tentar a desprescrição ou seja o desmame ou substituição do medicamento que está a causar esse efeito adverso.
Se é certo que em alguns casos graves não é possível retirar o medicamento que causa efeitos adversos noutros é perfeitamente exequível a desprescrição sendo até o mais adequado terapeuticamente… desde que o diagnóstico seja correto! Esta é sempre uma tarefa difícil que deve ser preparada em conjunto pelo médico e farmacêutico que assistem o doente.
Neste artigo descreve-se um caso típico de uma doente crónica idosa que toma 14 medicamentos diferentes por dia e quais os medicamentos que poderiam ser retirados do seu esquema terapêutico aplicando uma desprescrição adequada e segura.
Polimedicação caso de estudo
The University of British Columbia caso de estudo: Uma mulher de 70 anos é diagnosticada com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), apneia do sono obstrutiva, disfunção ventricular esquerda com obstrução da via de saída, hipertensão, embolia, insônia, ansiedade, depressão, comprometimento cognitivo leve e laringite inexplicável. Ela toma 14 medicamentos prescritos e 4 suplementos, mas prefere menos. A sua enfermeira de cuidados primários consulta um farmacêutico clínico de ambulatório para uma revisão abrangente da medicação.
A lista de patologias, medicamentos e respetiva posologia está descrita na tabela seguinte:
| Coração/pressão arterial: | Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): |
| 1. Espironolactona 25mg/dia de manhã | 8. Tiotrópio 2,5mcg 2 inalações de manhã |
| 2. Diltiazem 180mg/dia de manhã | 9. Budesonida 100mcg / formoterol 6mcg 2xdia |
| 3. Bisoprolol 2,5mg/dia de manhã | 10. Salbutamol 100mcg 3xdia se necessário |
| 4. Furosemida 40mg 2/2 dias de manhã | Ansiedade/Depressão/Sono: |
| 5. Rosuvastatina 10mg/dia ao deitar | 11. Venlafaxina 300mg/dia de manhã |
| Prevenção de tromboembolismo venoso: | 12. Mirtazapina 30mg/dia ao deitar |
| 6. Rivaroxabano 20mg/dia à noite | 13. Clonazepam 0,25mg/dia ao deitar |
| Suspeita de refluxo gástrico (sem sangramento): | 14. Melatonina 3mg/dia ao deitar |
| 7. Pantoprazol 40mg/dia de manhã | 15.-18. Ferro, cálcio, vitamina C e vitamina D |
Cascatas de prescrição escondidas
Antes inimagináveis, listas de medicamentos intimidadoras agora são comuns.1 A mitigação pode ser mais fácil se os prescritores e farmacêuticos dispensadores reconhecerem o potencial de “cascatas de prescrição” e começarem a “especializar-se” também em desprescrição. Cunhado por dois geriatras em 1995,2 “uma cascata de prescrição começa quando um medicamento é prescrito, ocorre um evento adverso de medicamento que é interpretado erradamente como uma nova condição médica e um medicamento subsequente é prescrito para tratar esse efeito adverso induzido por medicamento.”3 As sequelas também incluem medicamentos não sujeitos a receita médica ou dispositivos médicos (por exemplo, inserção de pacemaker cardíaco).
As potenciais cascatas de prescrição identificadas, neste caso de estudo, são as que constam da tabela seguinte, que apresenta os medicamentos usados (coluna 1), os efeitos adversos mais comuns dessa medicação (coluna 2) e os fármacos acrescentados a esta medicação crónica apenas para combater os efeitos secundários (coluna 3).
| Medicamento | Efeito adverso comum | Cascata de prescrições possível (para combater efeitos adversos) |
| Diltiazem | Edema periférico | Furosemida para tratar edema erradamente diagnosticado como excesso de volume ou insuficiência cardíaca noturna |
| Tiotrópio | Anticolinérgico: Rouquidão/laringite | Pantoprazol para reduzir o ácido gástrico erradamente diagnosticado como refluxo gástrico |
| Budesonida | Corticosteroide: Candidíase/rouquidão | Pantoprazol |
| Mirtazapina | Anticolinérgico: Esvaziamento gástrico deficiente; Rouquidão/laringite | Pantoprazol |
| Venlafaxina | Náuseas, indigestão, mal-estar gástrico | Pantoprazol |
| Venlafaxina | Insónia, agitação, ansiedade | Clonazepam, melatonina, mirtazapina |
| Venlafaxina | Taquicardia/palpitações | Bisoprolol com dose aumentada |
| Pantoprazol | Absorção de ferro deficiente | Suplemento de ferro |
| Sulfato de ferro (FeSO4) | Náuseas e indigestão | Pantoprazol |
Prescrições adicionadas para combater um ou mais efeitos de medicamentos podem induzir quedas por super sedação, “distúrbio cognitivo leve” ou outros efeitos anticolinérgicos (anti muscarínicos) ou efeitos adversos de um Inibidor da Bomba de Protões (IBP). Dado o interesse dessa mulher em desprescrever, o farmacêutico clínico também questionou outros medicamentos da sua lista.
Efeitos adversos e cascatas de prescrição
Os estudos publicados sobre cascatas de prescrição concentram-se em várias classes de medicamentos.4 Os identificados anteriormente incluem alguns dos 200 medicamentos mais frequentemente prescritos. Descrevo de seguida sete exemplos predominantes sobre possíveis cascatas de prescrição.
Medicamentos anticolinérgicos >> disfunção cognitiva >> medicamentos para a demência
Medicamentos anticolinérgicos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, ciclobenzaprina, mirtazapina, Quetiapina, oxibutinina)5 bloqueiam a neurotransmissão acetilcolinérgica no cérebro, prejudicando a cognição e a memória mesmo na presença de inibidores da acetilcolinesterase (AChE-I: donepezilo, galantamina, rivastigmina).6,7 O declínio cognitivo percebido como uma nova condição ou agravamento da demência pode levar a novas prescrições ou aumento das doses de AChE-I.8,9
Medicamentos para a demência >> incontinência >> medicamentos anticolinérgicos
Por outro lado, os inibidores da acetilcolinesterase (AChE-I) podem causar incontinência urinária ou fecal, que pode causar uma “cascata” para prescrição de um anticolinérgico. Dois estudos encontraram aumento do uso de medicamentos antimuscarínicos da bexiga (por exemplo, oxibutinina) após prescrição de inibidores da colinesterase para demência.10 Bradicardia ou síncope (muscarínica) ou cãibras musculares (nicotínicos) são outros efeitos colinérgicos que podem precipitar novos tratamentos.11-13
Anticolinérgicos >> dispepsia/refluxo >> medicamentos inibidores da bomba de protões
Dispepsia ou azia devido ao esvaziamento gástrico retardado podem ser confundidos com refluxo gastrointestinal espontâneo. Essa associação foi sugerida como uma possível cascata em um estudo que avaliou prescrições de IBPs de longa data.14 Num estudo nos EUA com 248 residentes de casas de repouso, a probabilidade de receber um IBP aumentou com a carga anticolinérgica. Similarmente um grande estudo de coorte, de idosos com demência, na da Nova Escócia sugeriu que os anticolinérgicos aumentaram a prescrição de IBP “consistente com uma cascata de prescrição”.16
Anticolinérgicos >> obstipação >> medicamentos laxantes
A obstipação induzida por medicamentos é uma associação bem conhecida e confirmada por uma revisão sistemática de 2021.17 Entre os residentes de casas de repouso italianas, os antidepressivos tricíclicos aumentaram o uso de laxantes (OR 2,98, IC 95% 1,31-6,77), assim como outros antidepressivos, especialmente mirtazapina ( OR 1,37, IC 95% 1,09-1,71).18
Bloqueadores dos canais de cálcio / gabapentina/pregabalina >> edema >> medicamentos diuréticos
Os bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridínicos (BCC), tais como, por exemplo, amlodipina, lercanidipina, nifedidina e felodipina, frequentemente causam edema dose-dependente, afetando até 30% dos pacientes idosos.19,20 Dois estudos de coorte recentes descobriram que as prescrições de furosemida aumentaram em pessoas que tomam BCC, em comparação com outros anti hipertensivos.21,22 A redução ou interrupção de um BCC pode ser preferível à adição de furosemida, dada a sua multiplicidade efeitos adversos.
A gabapentina e a pregabalina também causam edema periférico dose-dependente. Na dor crônica, isso afeta até 9% das pessoas que tomam gabapentina e 10% para pregabalina (até 4 vezes versus placebo).23-25 Um grande estudo de coorte de Ontário de 2011-2019 encontrou aumento nas prescrições de diuréticos de alça após o início de gabapentina/pregabalina para dor lombar de início recente em idosos (HR: 1,44, IC 95%: 1,23, 1,70; aumento do risco absoluto 0,7%).26 Ambos podem ser associada ao diagnóstico inadequado de insuficiência cardíaca.27
Desordem de movimentos induzida por medicamentos >> medicamentos anti Parkinson
A maioria dos antipsicóticos, alguns antidepressivos e os antieméticos metoclopramida e proclorperazina bloqueiam os recetores de dopamina ou causam distúrbios do movimento por outros mecanismos. Esses eventos adversos podem ser confundidos com a doença de Parkinson.28 Embora um estudo canadiano tenha achado essas cascatas de prescrição incomuns,10 outros veem mais motivos para preocupação. As prescrições de antipsicóticos, antidepressivos e metoclopramida mais recentes e mais antigos foram associadas ao aumento da prescrição subsequente de l-DOPA/carbidopa e outros medicamentos antiparkinsonianos.3,28-32
Hipertensão induzida por medicamentos >> medicamentos anti-hipertensores
Cerca de 15% dos adultos americanos (19% dos adultos com hipertensão) tomam um medicamento que pode aumentar a pressão arterial.33 Antidepressivos (8,7% dos adultos) e AINEs prescritos (6,5%) foram os candidatos potenciais mais frequentes para uma cascata de prescrição pouco reconhecida.
Desprescrição
A desprescrição ou seja prevenir, detetar e reverter cascatas de prescrição não é fácil.34 Os pesquisadores citados nesta Carta propõem uma abordagem abrangente, enquanto a Canadian Deprescribe Network oferece uma mais simples para o público.4,35,36 Reconhecer e intercetar cascatas ainda requer conhecimento e revisão especializada de medicamentos, incluindo atenção a cascatas conhecidas.37 Como um revisor médico rural desta Carta escreveu:
“O problema é em grande parte a nossa mentalidade de tratar reflexivamente novos sintomas com medicamentos, sem primeiro pensar em relação aos efeitos colaterais induzidos por medicamentos em pacientes que já tomam muitos”.
Conclusões
▪ As cascatas de prescrição causam polimedicação e danos evitáveis.
▪ Preveni-los por meio de prescrição cuidadosa baseada em indicação e triagem de cascatas durante as revisões de medicamentos. Utilizar o farmacêutico especializado ou consulta médica quando disponível.
▪ Comece pela familiarização com cascatas envolvendo medicamentos comuns na atenção primária; reduza as doses se a desprescrição parecer muito radical.
▪ Identificar uma cascata de prescrição é um momento de aprendizagem, use-o.
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