Infeção urinária sintomas, causas e tratamento, como se apanha? Quais os sintomas? Quais os perigos? Sente dor na zona central das costas e tem febre? Cuidado…muito cuidado! Pode estar com um quadro de infeção urinária grave! Segundo a American Urological Association a European Association of Urology e a Associação Portuguesa de Urologia, estes dois sintomas associados (dor nas costas e febre) são  graves e devem levá-la de imediato ao médico por causa da possibilidade de se tratar de uma infeção renal. A estes sintomas podem juntar-se ainda náuseas e desconfortos no estômago ou mesmo uma primeira infeção urinária.

Este artigo pretende ser um contributo para informar tudo o que precisa de saber sobre infeções urinárias, desde as cistites não complicadas e frequentes até ás mais graves como a pielonefrite. Quais as diferenças, perigos, tratamentos, como se apanham e como aplicar medidas simples para se proteger e diminuir o risco de contrair uma infeção urinária.

Neste artigo vou responder ás seguintes questões:

• • • O que é uma infeção urinária?
  • • O que são infeções urinárias baixas e altas?
  • • Qual a anatomia do trato urinário?
  • • Que nome têm as infeções na bexiga, uretra e rim?
    • Causas da infeção urinária, quais são?
  • • O que é um uretrite?
  • • O que é uma cistite?
  • • O que é uma pielonefrite?
  • • Quais as causas de uma infeção renal?
  • • Quais os fatores de risco para contrair infeção renal?
    • Guidelines da American Urological Association, quais são?
  • • Quais os doentes de risco?
  • • Quais os sintomas de infeção renal?
  • • Quais os tipos de pielonefrite ou infeção renal?
  • • O que é e quais os sintomas da pielonefrite aguda?
  • • O que é e quais os sintomas da pielonefrite crónica?
  • • Quais as complicações da pielonefrite?
  • • Como se faz o diagnóstico da pielonefrite?
  • • Qual o tratamento da infeção renal?
  • • A pielonefrite é contagiosa?
  • • Quais as infeções urinárias mais comuns?
  • • Como se apanham?
  • • Podem apanhar-se nos sanitários públicos?
  • • Quais os tratamentos alternativos?
  • Que medidas podemos aplicar para evitar a infeção?

Infeção urinária o que é?

Infeções urinárias baixas e altas

Infeção urinária é qualquer quadro infecioso que aconteça no trato urinário, composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. As infeções urinárias podem ser baixas ou altas, a saber:

• As infeções urinárias baixas são aquelas que ocorrem na bexiga e/ou na uretra.
• As infeções urinárias altas ocorrem quando há comprometimento de pelo menos um dos rins.

Anatomia do trato urinário

Infeções na bexiga, na uretra e no rim

• A infeção da bexiga recebe o nome de cistite.
• A infeção da uretra é conhecida como uretrite.
• A infeção renal é chamada de pielonefrite ( infeção grave )

Termos e significados

• Disúria – sensação de dor ou ardor ao urinar.
• Hematúria – presença de sangue na urina. Tem como definição mais exata a presença de cinco ou mais eritrócitos (hemácias) por campo na análise microscópica do sedimento urinário, e deve ser confirmada em pelo menos duas amostras de urina.
• Poliúria – excesso de produção de urina ao longo de 24 horas. Dizemos que há poliúria quando o volume de urina é maior que 3 litros por dia.
• Polaciúria – micção frequente, mas com o volume total de urina ao longo do dia dentro da faixa da normalidade.
• Nictúria – excesso de urina que ocorre durante a noite e faz com que o doente acorde várias vezes para urinar. O excesso de urina só ocorre de noite, enquanto o paciente dorme.

Causas da infeção urinária

Em mais de 95% dos pacientes a infeção é de origem bacteriana, sendo a bactéria Escherichia coli responsável por mais de 3/4 destes casos. A compreensão dos fatores de risco individuais e específicos da população associados a infeções recorrentes do trato urinário (ITUs) pode ajudar os médicos a adaptar as estratégias profiláticas.

Nas mulheres os principais fatores de risco causadores de infeções urinárias não complicadas recorrentes, são os seguintes:

• • Número de parceiros sexuais e nomeadamente relações frequentes com diferentes parceiros e ter 3 ou mais parceiros num ano aumenta claramente o risco de infeção urinária. Em particular o sexo anal significa um risco acrescido porque aumenta a possibilidade de contaminação da vagina por bactérias do  trato intestinal;
  • Diarreia e obstipação;
  • Atrofia vulvovaginal, também chamada de atrofia vaginal ou  vaginite atrófica é definida como a secagem e inflamação das paredes vaginais devido à falta de produção de estrogénio. A atrofia vaginal ocorre mais frequentemente após a menopausa, mas também pode desenvolver-se durante a amamentação ou em qualquer outro momento em que o corpo da mulher diminui a produção de estrogénio;
  • Alteração da flora bacteriana vaginal por exemplo devido à utilização de espermicidas, alterações alimentares ou higiene excessiva que tornam o trato vaginal menos ácido o que facilita a sobrevivência de bactérias patogénicas;
  • História de infeções do trato urinário (ITU) durante a pré-menopausa ou na infância;
  • História familiar de infeção urinária;
  • Tipo sanguíneo não secretor.

• Estudo com resumo das causas mais frequentes:

• Risk factors and predisposing conditions for urinary tract infection

Estudo da American Urological association com guidelines sobre as Infeções do trato Urinário recorrentes não complicadas:

• Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline (2019)

Calculadora de infeção urinária

Prevalência e impacto da infeção urinária

A infeção do trato urinário (ITU) é uma das infeções bacterianas mais frequentes, com elevados custos para a sociedade. Um estudo europeu refere que uma em cada cinco mulheres adultas tem pelo, menos um episódio de ITU ao longo da vida.

Nos Estados Unidos da América (EUA) a sua incidência está melhor documentada. A ITU motiva mais de 7 milhões de visitas médicas anuais e é responsável por 15% dos antibióticos prescritos em ambulatório. Estima-se que mais de metade das mulheres tenha pelo menos uma ITU ao longo da vida e um terço das mulheres sofra o primeiro episódio até aos 24 anos de idade. Se, por um lado, o risco de progressão da cistite para pielonefrite é negligenciável, por outro lado, o potencial de recorrência é elevado.

Um estudo de 1990 em jovens universitárias demonstrou, aos seis meses, 27% de recorrência e 3% de segundas recorrências. Um estudo mais recente, com mulheres saudáveis entre os 18 e os 39 anos, verificou que aos seis meses o risco de recorrência depois de uma primeira ITU é de 24% . Estima-se que nos EUA os custos anuais relacionados com ITU rondem os 1600 milhões de dólares. Por todos estes fatores, é fundamental que os episódios de ITU sejam corretamente diagnosticados, tratados e prevenidos, tendo em atenção o correto uso dos antibióticos, de modo a não potenciar o aumento das resistências.

Dor a urinar  ou disúria

Origem provável: Uretra ou bexiga.

A dor ao urinar, chama-se disúria e é talvez o sintoma de infeção urinária mais comum. A disúria é um termo que engloba diferentes queixas durante a micção, tais como:

• Dor,
• Ardência,
• Sensação de queimadura,
• Incómodo ou sensação de peso na bexiga.

A disúria é um sintoma muito comum na cistite e na uretrite, podendo ocorrer eventualmente na pielonefrite. É causada pela irritação da bexiga e da uretra provocada pela infeção.

Nas mulheres, infeções ginecológicas podem causar dor ao urinar, seja por inflamação na área ao redor da entrada da uretra ou pela dor que o contacto da urina ácida provoca com a vulva inflamada. A dica para se pensar em infeção ginecológica e não em infeção urinária é a presença de corrimento vaginal

Sangue na urina ou hematúria

Origem provável: Uretra, bexiga ou rim.

A presença de sangue na urina chama-se hematúria. Sangue na urina é o sinal de infeção urinária que mais assusta as/os doentes, mas geralmente não é um sinal de gravidade. A hematúria pode ser macroscópica, quando é facilmente notada na urina, ou microscópica, quando só é detetada através de exames laboratoriais.

A presença de sangue na urina é um sintoma comum na cistite, mas também pode ocorrer na pielonefrite ou na uretrite. Assim como a disúria, a presença de sangue surge pela irritação da bexiga e da uretra.

Febre e infeção urinária

Origem provável: Rim.

Quando se pensa em infeção, a febre é sempre um dos sinais que  vêm à mente. Na infeção urinária, entretanto, a febre só costuma surgir nos casos de pielonefrite. Cistite não costuma causar febre, quando o faz, geralmente é abaixo dos 38ºC. A febre também não é comum na uretrite, exceto nos casos mais graves, onde há disseminação da bactéria para a corrente sanguínea.

Na pielonefrite a febre costuma ser alta, maior que 38ºC, e é frequentemente acompanhada de calafrios. A febre alta é o sinal que costuma diferenciar a pielonefrite das outras causas de infeção urinária.

Polaciúria ou vontade constante de urinar

Origem provável: Uretra ou bexiga.

Sentir necessidade de urinar a toda hora também é um sintoma comum da cistite e recebe o nome de polaciúria. O paciente sente vontade urinar com frequência, porém o volume de urina a cada micção é pequeno. Muitas vezes há uma sensação de esvaziamento incompleto da bexiga; sente-se que ainda há urina  mas ela simplesmente não sai. Na verdade, a bexiga está vazia, mas como se encontra irritada, a doente tem a falsa impressão de que precisa urinar.

Corrimento uretral

Origem provável: uretra.

A saída de pus pela uretra é um sinal típico das uretrites, sendo quase sempre causada por uma doença sexualmente transmissível. O corrimento uretral vem frequentemente acompanhado de disúria.

Tanto a cistite quanto a pielonefrite não provocam corrimento uretral, sendo este um sintoma típico de infeção da uretra. Nas mulheres com uretrite, o corrimento uretral pode vir acompanhado também de corrimento vaginal, pois é comum que infeções como gonorreia e clamídia também provoquem inflamação da vagina.

Náuseas e vómitos

Origem provável: rins.

Náuseas e vômitos são sintomas comuns na pielonefrite e costumam aparecer associados a febre. A cistite pode causar um mal estar, mas não costuma provocar vômitos. A perda do apetite também é frequente na pielonefrite. Assim como a febre, náuseas e vômitos só costumam surgir nas uretrites em casos de doença mais avançada.

Dor lombar

Origem provável: rins

A dor lombar, geralmente mais intensa de um lado, é outro sintoma comum da pielonefrite. Na verdade, são poucas as doenças que fazem o rim doer; a pielonefrite é uma delas. A cistite também pode causar uma leve dor lombar, mas é habitualmente bem menos intensa que na pielonefrite.

Mau cheiro da urina

Origem provável: bexiga ou uretra.

Uma urina com mau cheiro pode ser um sinal de bactérias na urina, cuja origem pode ser uma cistite ou uma uretrite. Porém, na maioria dos casos, a causa do mau cheiro é apenas uma urina muito concentrada. A ureia, uma substância presente em grande quantidade na urina, é a causa do odor característico da urina. Se a urina estiver pouco diluída, o cheiro da ureia torna-se mais percetível.

Desorientação e alteração de consciência

Origem provável: rins.

A pielonefrite é um caso potencialmente grave, que pode levar a um quadro de infeção generalizada. Se não for reconhecida e tratada a tempo, o paciente pode começar a apresentar sinais neurológicos, como desorientação, prostração e até redução do nível de consciência.

Os idosos são a população que mais apresenta este tipo de quadro durante uma infeção do trato urinário. Muitas vezes, não há febre nem outros sintomas, sendo a alteração neurológica a única pista de que há uma infeção em curso.

Perda involuntária de urina

Origem provável: bexiga.

Além da vontade constante de urinar, o paciente com infeção da bexiga pode ter dificuldade em segurar a urina. O indivíduo sente vontade de urinar, mas não consegue chegar a tempo á casa de banho, perdendo urina involuntariamente. Este sinal chama-se urgência urinária, e é muito comum nas crianças e nos idosos.

Sintomas de uretrite

• Corrimento purulento pela uretra.
• Ardência para urinar.
• Sangue no sêmen.
• Incômodo nos órgãos genitais.
• Dor durante o sexo.
• Sangue na urina.

Sintomas de cistite

• Ardência, dor ou desconforto para urinar,
• Sangue na urina,
• Vontade constante de urinar, mesmo com a bexiga vazia (ou quase vazia),
• Sensação de peso na bexiga,
• Urgência urinária (não conseguir segurar a urina até chegar á casa de banho).

Sintomas de pielonefrite

• Febre alta,
• Calafrios,
• Náuseas e vômitos,
• Dor lombar,
• Prostração,
• Desorientação (mais comum nos idosos),
• Sangue na urina.

Pielonefrite o que é?

A pielonefrite é uma infeção bacteriana de um ou ambos os rins. A infeção renal é um caso potencialmente grave, porque ataca um órgão vital. É um quadro que pode ter gravidade semelhante a uma pneumonia.

Se não tratada a tempo e corretamente, pode levar à septicémia que pode ser mortal por falência de vários outros órgãos.

Na grande maioria dos casos responde bem aos antibióticos. Os casos que evoluem de forma negativa são aqueles que esperaram muito tempo para receber tratamento ou quando o doente já se encontra muito debilitado por outras doenças.

A pielonefrite é uma frequente causa de formação de cicatrizes nos rins, podendo levar à perda parcial da função renal, principalmente nos doentes que têm infecções recorrentes.

Causas da pielonefrite

A infeção dos rins acontece de duas formas, a saber:

1. A principal via é a ascendente, quando bactérias da bexiga alcançam os ureteres e conseguem subir até os rins. Isto ocorre normalmente nas cistites não tratadas ou tratadas de forma inadequada. Menos frequente é a colonização assintomática da bexiga por bactérias que também pode ser a fonte de uma infeção renal. Nestes casos, o doente tem bactérias na bexiga mas não apresenta sintomas pois estas estão apenas colonizar. Por esta razão nem todas as pessoas relatam sintomas de cistite antes do surgimento da pielonefrite.

2. O segundo modo de infeção dos rins é pelo sangue, quando uma bactéria que está a provocar uma infeção em algum local do nosso organismo viaja pela corrente sanguínea e se aloja no rim. Esta via é muito menos frequente do que a via ascendente.

Fatores de risco para infeção renal

Além da cistite, que é o principal fator de risco, existem outras situações que podem aumentar o risco de infeção dos rins, a saber:

• Uso de cateteres vesicais (algália)
• Cirurgias urológicas
• Cálculos renais
• Anormalidades anatómicas do trato urinário
• Doenças da próstata que causam obstrução do fluxo da urina

Doentes de risco

Os doentes de maior risco são os que apresentam um sistema imunológico frágil, tais como:

• • Diabéticos
  • Insuficientes renais
  • Cirróticos
  • Portadores do vírus HIV
  • Doentes a tomar medicamentos imunossupressores apresentam um risco maior de contrair uma cistite que evolua para pielonefrite.

Sintomas da pielonefrite

Os sintomas típicos da pielonefrite são:

• Febre
• Dor lombar
• Náuseas
• Vómitos
• Mal estar geral

Podem haver também sintomas de cistite, como dor ao urinar e vontade de urinar com frequência, mesmo quando a bexiga está vazia. Outro sinal comum é a presença de sangue na urina (hematúria), que se apresenta normalmente como uma urina cor de Coca-Cola.

Tipos clínicos de pielonefrite

1. Pielonefrite aguda não complicada.
2. Pielonefrite aguda complicada.
3. Pielonefrite crónica.

Pielonefrite aguda não complicada

Ocorre normalmente em mulheres jovens, sem antecedentes de doenças ou alterações na anatomia do sistema urinário.

O quadro clínico é de febre alta, calafrios, náuseas, vómitos e dor lombar. Os sintomas de cistite, como ardência ao urinar, podem ou não estar presentes. Assim como nas cistites, a principal bactéria causadora de pielonefrite é a Escherichia coli.

Só há necessidade de internamento em casos mais graves. Se o doente tiver bom estado geral e for capaz de tomar antibióticos por via oral, o tratamento pode ser feito em casa.

Pielonefrite aguda complicada

A pielonefrite complicada é aquela que evolui com abscesso dentro ou ao redor dos rins,  necrose da papila renal ou produção de gases dentro do rim, um quadro chamado pielonefrite enfisematosa.

A pielonefrite complicada normalmente ocorre em pessoas com obstrução do trato urinário, bactérias resistentes aos antibióticos ou em diabéticos.

O quadro clínico é igual ao da pielonefrite não complicada, porém apresenta pouca resposta aos antibióticos. O paciente pode apresentar uma resposta apenas parcial, com uma pequena melhoria, mas com fadiga, mal estar, falta de apetite e náuseas que persistem por vários dias.

Uma pielonefrite que não melhora completamente após antibioterapia apropriada deve ser estudadas com exames de imagens, como tomografia computadorizada e ultra-som (ecografia), para investigação de anormalidades que possam estar a perpetuar a infeção.

Pielonefrite crónica

A pielonefrite crónica é um quadro de infeção urinária recorrente, habitualmente associada a má-formações urinárias, obstruções por cálculos renais ou refluxo vesico-ureteral (refluxo da urina da bexiga de volta para o ureter e rins). Costuma levar à cicatrização do rim e à insuficiência renal crónica, principalmente em crianças com refluxo urinário.

Complicações da pielonefrite

Como já referido, se a pielonefrite não for tratada corretamente com antibióticos, existe um risco grande de evolução para sepsis grave. As bactérias presentes nos rins conseguem facilmente alcançar a corrente sanguínea, espalhando-se por todo o organismo, podendo levar à falência de múltiplos órgãos e até ser mortal!

Outro problema da pielonefrite, principalmente se recorrente, é a lesão permanente do rim. Doentes com pielonefrite crónica podem evoluir com insuficiência renal terminal e necessitar de hemodiálise!

Diagnóstico da pielonefrite

O diagnóstico da infeção renal é geralmente feito apenas com os sintomas clínicos. Exames laboratoriais ajudam a confirmar o diagnóstico:

• • • Hemograma tipicamente apresenta uma elevação da contagem de leucócitos
  • • PCR ( Proteína C Reactiva ) encontra-se elevada.
  • No exame de urina é comum a presença de pus (leucócitos na urina) e sangue (hemácias na urina).

A urocultura deve ser sempre solicitada, pois ela é capaz de identificar a bactéria que está a provocar a pielonefrite, ajudando na escolha de antibióticos adequados.

No entanto como a urocultura demora pelo menos 48 horas para ficar pronta, não devemos esperar o seu resultado para começar o tratamento com antibióticos. Após o resultado sair, o médico decide se mantém o esquema antibiótico inicial ou muda para um mais adequado ao qual a bactéria seja sensível.

Contágio da pielonefrite

A pielonefrite não é uma doença contagiosa, portanto, não há risco de contaminação de familiares ou pessoas próximas. A pielonefrite deve ser sempre tratada com antibióticos. Medicamentos ditos “naturais” podem proporcionar alívio temporário, no entanto apenas adiam o tratamento correto da infeção, acarretando riscos graves para o doente.

Tratamento da pielonefrite

Em geral, o tratamento da pielonefrite é feito em meio hospitalar com antibióticos intravenosos. Se o paciente tiver boa saúde e ainda estiver com bom estado geral, ele pode receber a primeira dose por via intravenosa e depois completar o resto do tratamento em casa com antibióticos por via oral. Na maioria dos casos, porém, o paciente encontra-se muito debilitado sendo quase sempre necessários 2 a 3 dias de internamento para controlar a infeção.

Nos pacientes com pielonefrite crónica, a avaliação do urologista é necessária. Muitas vezes, o paciente precisa de ser submetido a uma cirurgia para correção de anormalidades anatómicas do sistema urinário que estejam a perpetuar uma infecção dos rins.

Causas das infeções urinárias mais comuns (cistite não complicada)

A infeção resulta da interação entre o agente infecioso e o hospedeiro. Depende do volume do inóculo, de fatores de virulência da bactéria (adesinas bacterianas como os Pili tipo 1 ou Pili P, que facilitam a aderência ao urotélio) e da falência dos mecanismos de defesa tais como:

• • • Normal fluxo urinário,
  • • Esfoliação contínua do urotélio,
  • • Habitual flora do intróito vaginal,
    • Alterações fenotípicas que facilitam a aderência de determinadas bactérias ao urotélio ou ao epitélio vaginal.

Os microrganismos podem chegar ao aparelho urinário por via hematogénea (sangue) ou linfática, mas a via habitual é a ascendente, com origem no intestino ou seja entrando pela uretra, subindo até à bexiga e nos casos graves chegando aos rins. Assim se explica que os agentes mais frequentes sejam Enterobacteriaceae (que vivem habitualmente no intestino), tais como:

• • • Escherichia coli (70% a 90%),
  • • Proteus mirabilis,
  • • Klesiela spp,
    • Agentes gram-positivos como Stafilococcus saprofiticus e Enterococcus faecalis são responsáveis pelas restantes infeções.

Bactérias na bexiga

Existem determinados fatores que facilitam a chegada destes agentes à bexiga tais como:

• Alterações do trânsito intestinal (ex: diarreias)
• Alterações da flora vaginal (ex: higiene excessiva ou falta dela)
• Atividade sexual (ex: coito anal seguido de contacto genital)
• Uso de espermicidas.

Infeção urinária e sanitários públicos

O receio de contrair infeções em sanitários públicos partilhados está culturalmente enraizado, principalmente no meio feminino. Será verdade ou mito esta crença?

É verdade que as infeções urinárias são mais frequentes no género feminino, por razões de caráter anatómico, mas a sua origem está habitualmente nas bactérias do tubo digestivo, que se propagam facilmente à região urogenital por contiguidade. Não há infeções urinárias contraídas a partir do exterior, nem transmitidas por outrem, sendo a sua origem predominantemente endógena ou seja proveniente das bactérias do trato intestinal da pessoa infetada.

No que se refere às doenças sexualmente transmissíveis, como a sífilis e a gonorreia, a transmissão é feita, como a própria designação sugere, exclusivamente através de contacto sexual com a pessoa infetada. O coito anal seguido de contacto genital também pode causar uma infeção urinária.

A persistência prolongada de bactérias habitualmente causadoras de infeção urinária ou de doenças sexualmente transmissíveis no meio ambiente é fugaz, já que estas não sobrevivem por muito tempo fora do corpo do hospedeiro.

Mesmo que o equipamento sanitário tenha sido previamente utilizado por uma pessoa infetada, a probabilidade de contaminação do utilizador seguinte é praticamente nula.

A repugnância pela utilização de sanitários coletivos constitui uma reação natural, relacionada com preceitos de higiene, não havendo, contudo, razões para temer riscos improváveis. Resumindo, Trata-se de um mito cultivado de geração em geração e que se mantém nos nossos dias.

Tratamento de uma infeção urinária baixa

Não existe um tratamento único que sirva para todas as formas de infeção urinária. O medicamento mais indicado vai depender do agente causador, do sexo do paciente, do local do trato urinário acometido, da gravidade da doença e do estado clínico do paciente.

Tratamento da infeção da bexiga (cistite)

Cistite é o nome dado à infeção da bexiga, sendo a forma mais simples e mais comum de infeção urinária. A cistite ocorre preferencialmente em mulheres, sendo incomum em homens saudáveis.

A cistite apresenta-se habitualmente com disúria, aumento da frequência e urgência urinária. Também podem estar presentes dor supra-púbica, hematúria ou urina com cheiro fétido. A probabilidade destes sintomas corresponderem a cistite é de 50% se isolados e 90% se em combinação. O único exame complementar recomendado é a tira-teste. A urocultura deve ser reservada para doentes com pielonefrite não complicada, infeção recorrente ou com sintomatologia atípica

Vamos dividir a explicação do tratamento da cistite em 5 grupos:

• Não complicada em mulheres.
• Complicada em mulheres.
• Grávidas.
• Homens.
• Urocultura positiva em pacientes sem sintomas.

Cistite não complicada

Infeção urinária recorrente

A infeção da bexiga que ocorre em mulheres sem problemas de saúde é chamada de cistite não complicada. Este é o tipo mais comum de infeção urinária.

ITU recorrente não complicada

Define-se pela existência de pelo menos três episódios em 12 meses. Esta pode ser originada pela reemergência de bactérias de um determinado locus no aparelho urinário (infeção persistente) ou por nova colonização do aparelho urinário (reinfeção)

Quais as bactérias que causam a cistite?

A imensa maioria dos casos de cistite não complicada é causada pela bactéria Escherichia coli (E.coli), mas outras bactérias também podem ser a causa, tais como:

• Proteus mirabilis,
• Klebsiella pneumoniae,
• Staphylococcus saprophyticus.

Tratamento para a cistite não complicada

O tratamento da cistite não complicada em mulheres deve sempre incluir um antibiótico que tenha ação contra estas bactérias, principalmente sobre a E.coli, responsável por mais de 80% dos casos.

A escolha do antibiótico é feita mais corretamente quando baseada nos resultados da urocultura, exame de urina usado para identificar qual é a bactéria causadora da infeção. No resultado da urocultura, além da identificação da bactéria, o laboratório também fornece uma lista com os antibióticos que invitro se mostraram mais eficazes para combatê-la. Esta lista é chamada antibiograma. Portanto, quando o médico tem acesso ao resultado da urocultura, a escolha do antibiótico deve-se sempre basear no antibiograma.

Cabe ressaltar que na maioria das vezes a cistite é uma infeção simples e de fácil tratamento, não havendo necessidade de solicitar urocultura para todos os casos. O resultado da urocultura demora de 2 a 4 dias para ficar pronto, o que atrasaria em vários dias o início do tratamento e o alívio dos sintomas. Em geral, como os sintomas são muito típicos, na suspeita de cistite não complicada em mulheres, o médico está autorizado a começar antibióticos empiricamente, sem pedir qualquer exame.

Os medicamentos mais utilizados contra a cistite são os antibióticos que agem sobre as bactérias que habitualmente provocam infeção urinária, principalmente contra a bactéria E.coli. As melhores opções de tratamento empírico da cistite (sem orientação do antibiograma) segundo recomendações internacionais, são apresentadas no quadro seguinte:

A escolha do melhor tratamento cabe ao médico, baseado no conhecimento do perfil de sensibilidade da E.coli em cada comunidade. Há locais, por exemplo, onde a taxa de resistência da E.coli ao Bactrim® (Cotrimoxazol) é elevada, não sendo esta uma boa opção para tratamento empírico.

Cistite complicada

Infeção persistente

Na persistência bacteriana, o microrganismo isolado é habitualmente sempre o mesmo e as infeções são separadas por um curto hiato temporal. A infeção persistente relaciona-se com anomalias do aparelho urinário que são habitualmente corrigíveis (ver quadro). O estudo morfológico e/ou funcional é de extrema importância, de modo a identificar e corrigir a anomalia que perpetua a infeção.

O quadro seguinte descreve as anomalias do aparelho urinário responsáveis por persistência bacteriana:

Cistite complicada é a infeção da bexiga que ocorre em mulheres com algum problema de saúde que aumente o risco de falha no tratamento. São geralmente consideradas cistites complicadas aquelas que ocorrem em doentes com:

– Diabetes.
– História de pielonefrite aguda nos últimos 12 meses.
– Sintomas prolongados de infeção urinária.
– Infeção urinária por bactéria multirresistente.
– Infeção urinária adquirida em ambiente hospitalar.
– Insuficiência renal.
– Obstrução do trato urinário.
– Presença de cálculo renal.
– Presença de um cateter vesical, stent ureteral ou nefrostomia.
– Instrumentação ou cirurgias recentes do trato urinário.
– Anormalidade anatómica do trato urinário.
– Incontinência urinária.
– História de infeção do trato urinário na infância
– Transplante renal ou outras causas de imunossupressão.

Doentes com cistite complicada devem sempre recolher urina para fazer a urocultura e só depois começar o tratamento. Não é preciso esperar pelo resultado dos exames para começar o tratamento com antibióticos, mas ter um antibiograma e a bactéria causadora da infeção urinária identificada dentro de 2 ou 3 dias ajuda muito a decidir o próximo passo, caso o paciente não tenha melhorado nas primeiras 72 horas de tratamento empírico.

As melhores opções de tratamento empírico (sem orientação do antibiograma) da cistite complicada incluem:

• Levofloxacina 500 a 750mg 1x por dia por 5 a 14 dias, dependendo da gravidade do caso.
• Ciprofloxacina 500mg de 12/12 horas por 5 a 14 dias, dependendo da gravidade do caso.

Se o paciente não apresentar sinais de melhora em 2 ou 3 dias, o antibiótico deve ser trocado de acordo com o antibiograma, que já deverá estar disponível nesta altura.

Nos casos de doentes com cálculos renais ou obstruções do trato urinário, a remoção cirúrgica destes pode ser necessária para que o tratamento tenha sucesso. Do mesmo modo, doentes com sonda vesical ou stent no ureter podem ter que trocá-los para conseguir combater a infeção urinária. A bactéria pode-se alojar em qualquer uma destas estruturas e conseguir “esconder-se ” do antibiótico, sendo muito difícil a sua eliminação apenas com medicamentos.

Cistite em grávidas

Aproximadamente 2% das mulheres grávidas apresentam pelo menos um episódio de cistite durante a gestação. O risco de ascensão das bactérias da bexiga em direção aos rins é maior nas mulheres grávidas, fazendo com que qualquer cistite neste grupo seja considerada uma cistite complicada. Além disso, a presença de bactérias na urina está associada a problemas na gravidez, como parto prematuro, baixo peso do feto e morte fetal.

Devido ao risco de má formações fetais, nem todos os antibióticos podem ser usados nas mulheres grávidas. Por isso, as gestantes merecem uma abordagem distinta das outras pacientes com cistite complicada.

Todas as gestantes com sintomas sugestivos de cistite devem colher urocultura e iniciar tratamento antibiótico empírico. As melhores opções são:

• Nitrofurantoína 100 mg de 12/12 horas por 5 dias.
• Amoxicilina-ácido clavulânico 500 mg de 12/12 horas por 3 a 7 dias.
• Fosfomicina 3 g em dose única.
• Cefalexina 500 mg de 12/12 horas durante 3-7 dias.

O Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim®) 160/800 mg de 12/12 horas por 3 dias é uma opção, mas apenas a partir do segundo trimestre, devendo este ser evitado nas primeiras 12 semanas de gravidez.

Os antibióticos da família das quinolonas, como ciprofloxacina, norfloxacina e levofloxacina são contraindicados na gravidez.

Uma semana após o fim do tratamento, a urocultura deve ser repetida para se confirmar a eliminação da bactéria. Se a urocultura for novamente positiva para a mesma bactéria, o tratamento deve ser repetido, desta vez por mais tempo.

Por outro lado, se a urocultura confirmar a eliminação da bactéria, ela deve ser repetida todos os meses até ao final da gestação, para termos certeza de que não haverá novas infeções.

Cistite em homens

A cistite é um quadro muito menos comum em homens do que em mulheres, devido ao maior comprimento da uretra, ao ambiente peri uretral menos húmido, à menor colonização de bactérias na região ao redor da uretra e à presença de substâncias antibacterianas no líquido prostático.

Habitualmente, as cistites em homens ocorrem naqueles com anormalidades do trato urinário, sejam má-formações em crianças pequenas ou doenças urológicas em pacientes idosos, como problemas da próstata. No entanto, cistites não complicadas podem ocorrer em um pequeno número de homens entre os 15 e os 50 anos de idade, sem nenhum problema de saúde.

Todos os homens com sintomas sugestivos de cistite devem colher urocultura e iniciar tratamento antibiótico empírico. As melhores opções são:

• • • Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim®) 160/800 mg de 12/12 horas durante no mínimo 7 dias.
  • • Levofloxacina 500mg 1x por dia durante no mínimo 7 dias.
    • Ciprofloxacina 500mg de 12/12 horas durante no mínimo 7 dias.

Se após 48-72 horas não houver melhoras, o tratamento deve ser ajustado de acordo com o resultado da urocultura e do antibiograma. Nestes casos, uma investigação para alterações na anatomia urológica deve ser avaliada

É preciso ter sempre em mente que sintomas de infeção urinária em homens não necessariamente indicam uma cistite, já que prostatite e uretrite, como no caso da gonorreia , podem ter sintomas muito parecidos.

UROCULTURA

A urocultura, também chamada de urinocultura ou cultura de urina, é o exame de urina que identifica a presença de bactérias. Como os rins e a bexiga são locais estéreis, ou seja, sem micróbios presentes, a identificação de uma bactéria na urina costuma ser um forte indicador de uma infeção urinária.

É importante salientar, porém, que nem sempre a presença de bactérias indica uma infeção ativa. Algumas delas podem colonizar a uretra e a bexiga sem necessariamente causar doença.

A urocultura é feita através da colocação da urina em um meio propício à reprodução de bactérias, chamado meio de cultura. Caso a urina contenha bactérias, em 48 horas será possível identificar a formação de colônias de bactérias, podendo, deste modo, identificarmos qual tipo de bactéria está presente e quais antibióticos mais eficazes contra essas bactérias (antibiograma).

No resultado da urocultura normalmente estão presentes o tipo de bactéria, o número de colônias formadas pela mesma e a lista de antibióticos sensíveis e resistentes.

Urocultura, resultado é positivo se:

• UFC (Unidades Formadoras de Colónias) > 100.000

UROCULTURA POSITIVA EM PACIENTES SEM SINTOMAS – BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA.

Cistite é a inflamação da bexiga causada por bactérias. A simples presença de bactérias na urina, sem sinais de inflamação da bexiga não é considerada uma infeção, mas sim uma colonização. Uma analogia fácil de entender é com a pele. Ter bactérias presentes na pele é completamente diferente de ter uma infeção de pele. Portanto, a simples presença de bactérias na urina não é suficiente para o diagnóstico de uma infeção. Para ser cistite é preciso que o paciente tenha sintomas de uma bexiga inflamada, como dor para urinar, sangue na urina, vontade constante de urinar, mesmo com a bexiga vazia, etc.

Mesmo no caso da bactéria E.coli, há estirpes menos virulentas, capazes de proliferar na urina, mas sem força para causar inflamação da bexiga. Uma urocultura positiva, mesmo para E.coli, em um paciente sem nenhuma queixa, não deve ser valorizada na maioria dos casos. Na verdade, se o paciente não tem queixas urinárias, não faz sentido solicitar uma urocultura.

A presença de bactérias na urina sem sintomas é chamada bacteriúria assintomática e não deve ser tratada com antibióticos na grande maioria dos casos. As únicas exceções são as grávidas e os pacientes que irão ser submetidos a cirurgias urológicas. Nestes casos está indicada a realização de urocultura, mesmo sem sintomas, e o tratamento de acordo com o resultado do antibiograma. Em todos os outros casos, o tratamento da bacteriúria assintomática não apresenta benefícios e pode ainda estimular o desenvolvimento de bactérias resistentes.

Profilaxia antibiótica

A profilaxia antibiótica está recomendada se existirem dois ou mais episódios de ITU (Infeção do Trato Urinário) em seis meses ou três ou mais episódios em 12 meses. Deve ser utilizada apenas depois da falência das medidas gerais e, em opção, da imunoprofilaxia e/ou arando vermelho.

Deve ser iniciada apenas depois de erradicada a infeção e a escolha do antibiótico deve ser realizada caso a caso e tendo em atenção o padrão de sensibilidades do microrganismo isolado.

A Tabela seguinte lista as várias opções.

Existem três esquemas possíveis, a saber:

• Profilaxia contínua;
• Profilaxia pós-coito;
• Terapêutica Auto constituída.

Profilaxia contínua

A profilaxia contínua é realizada com uma toma diária (ao deitar) ou a intervalos regulares. Está indicada para a maioria das doentes com indicação para profilaxia antibiótica. Implica uma monitorização regular (mensal a trimestral) com urocultura, pois a recidiva pode ser assintomática.

A duração habitual do primeiro ciclo de profilaxia contínua é de seis meses. Após o seu término, quase um terço dos doentes apresentará uma remissão prolongada. Mas a maioria vai retomar a frequência habitual de ITU, pelo que a profilaxia deverá ser retomada.

Profilaxia pós-coito

A profilaxia pós-coito, que apresenta taxas de sucesso equivalentes à profilaxia contínua, deve ser reservada para os casos em que existe uma relação causa-efeito entre a atividade sexual e os episódios de ITU. A mulher deve ser instruída a fazer a toma da dose recomendada até duas horas após o coito e não ultrapassar uma toma diária, independentemente da frequência da atividade sexual.

Terapêutica autoinstituída

A terapêutica autoinstituída deve ser reservada para mulheres diferenciadas, capazes de reconhecer a sintomatologia e interpretar uma tira-teste. A estas mulheres deve ser fornecido um ciclo completo de antibioterapia, preferencialmente um ciclo de três dias de quinolona. Não há necessidade de realizar urocultura, mas devem estar avisadas para consultar um médico se a sintomatologia não resolver em 48 horas.

Imunoprofilaxia

A imunoprofiláxia na infeção urinária, de forma similar a uma vacina e consiste em estimular o sistema imunitário para reagir contra uma determinada bactéria que habitualmente provoca infeção no trato urinário. O único Imuno-estimulante oral suficientemente documentado e recomendado pelas guidelines da EAU é o extrato de Escherichia coli (OM-89) – Uro-Vaxom®. A utilização deste lisado bacteriano reduz a taxa de recidivas infeciosas em 39%. Esta abordagem tem a mais-valia de não alterar a flora intestinal, nem a flora vaginal nem as taxas de resistência aos antibióticos.

Arando vermelho

Tem sido utilizado na prática, mas os estudos clínicos são contraditórios. Apesar da controvérsia, está recomendada a ingestão diária de 36 mg de proantocianidina tipo A – o principio ativo, que impede a ligação da E.coli ao urotélio.

Utilização oral ou vaginal de probióticos

A utilização oral ou vaginal de probióticos como forma de regularizar a flora vaginal, e deste modo competir com os uropatogénios, tem sido estudada mas os resultados ainda não estão validados . É aceitável a utilização das duas estirpes mais estudadas:

• • • Lactobacillis rhamnosus GR-1,
    • Lactobacillis reuteri RC-14.

Estrogénios por via vaginal

A utilização de estrogénios por via vaginal tem sido advogada para mulheres pós-menopausa, pois restitui as características da vagina, permitindo a recolonização desta por lactobacilos.

Como evitar infeções urinárias?

Embora sem nível de evidência e com poucos estudos clínicos válidos, existem algumas medidas gerais que são habitualmente recomendadas:

• Hidratação (beber água suficiente durante o dia);
• Higiene adequada (mas não excessiva, de modo a não alterar a flora vaginal);
• Urinar após o coito;
• Evitar espermicidas;
• Eliminação do açúcar em excesso na alimentação;
• Eliminação de alimentos com Glúten;
• Utilizar Kefir em vez de leite.

Em resposta à publicação deste artigo algumas leitoras partilharam que conseguiram resultados extraordinários com a introdução de probióticos na alimentação ao mesmo tempo que eliminavam o excesso de açúcar e o glúten. De facto tratar bem a nossa flora intestinal (comer de forma saudável) é talvez o melhor investimento que podemos fazer na nossa saúde juntamente com o exercício físico adequado e uma boa qualidade de sono!

Concluindo

Uma infeção urinária pode ter consequências muito graves se afetar o rim. Esteja atenta aos sintomas, principalmente de dor lombar associada a febre e consulte de imediato um médico. O nosso corpo é uma “máquina extraordinária” com mecanismos que nos alertam quando algo que está errado e pode ser potencialmente perigoso ou até fatal! As dores são o melhor e mais forte exemplo desse mecanismo de defesa. Conheça melhor o seu corpo, preste atenção aos seus sinais porque quase sempre significam um pedido de ajuda para evitar a queda num “precipício” com consequências graves para a sua saúde!

Fique bem!

Franklim Fernandes

Fontes:

• • • Associação Portuguesa de Urologia;
  • • European Association ot Urology;
  • • The journal of urology;
  • • American Urological Association;
    • Dr Sérgio Pereira, especialista de urologia;
    • MDSAUDE.com

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