Tosse causas perigos e tratamento… toda a verdade! Quais os tipos de tosse? Tosse seca persistente, tosse com expectoração, tosse alérgica, tosse do canil, etc quais as causas? Qual o melhor tratamento? A tosse é um sintoma muito comum geralmente sem gravidade mas que em alguns casos e doentes de risco pode ser um alerta que, se for bem diagnosticado, sinaliza algumas doenças graves como pneumonias e problemas cardíacos!

Neste artigo vou tratar os seguintes :

• Tosse o que é ?
• Qual a função?
• Causas;
• Tosse pode sinalizar problemas cardíacos?
• Refluxo gastroesofágico pode provocar tosse?
• Infeções podem desencadear tosse?
• Quais as principais causas da tosse crónica?
• Medicamentos podem causar tosse?
• Situações de encaminhamento para apoio médico urgente;
• Aconselhamento e diagnóstico correto?
• Tosse não produtiva (seca);
• Tosse produtiva (com expetoração);
• O que significa a presença de expetoração amarelo-esverdeada?
• O que significa a presença de muco com sangue?
• Terapêutica não farmacológica;
• Terapêutica farmacológica;
• Antitússicos mais eficazes;
• Mucolíticos e expetorantes mais eficazes.

Tosse qual a sua função?

A tosse é um mecanismo de defesa que consiste na expulsão súbita e violenta de ar dos pulmões com o objetivo de remover as secreções e corpos estranhos das vias aéreas superiores. A tosse mais frequente é a causada por infeções virais do trato respiratório superior e está muitas vezes associada ao resfriado comum. A tosse pode ocorrer em qualquer altura do ano com maior prevalência na época mais fria.

Reflexo da tosse fisiologia e anatomia

O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes:

• Recetores de tosse,
• Nervos aferentes,
• Centro da tosse,
• Nervos eferentes,
• Músculos efetores.

O mecanismo da tosse requer um complexo arco reflexo iniciado pelo estímulo irritativo em recetores distribuídos pelas vias aéreas e em localização extratorácica. O início deste reflexo dá-se pelo estímulo irritativo que sensibiliza os recetores difusamente localizados na árvore respiratória, e posteriormente é enviado à medula.

Recetores e estímulos

Os recetores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias aéreas altas, da laringe até a carina, e nos brônquios, e podem ser estimulados pelos seguintes mecanismos:

• Químicos (gases),
• Mecânicos (secreções, corpos estranhos),
• Térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura),
• Inflamatórios (asma, fibrose cística).

Também podem existir recetores para tosse nas seguintes localizações anatómicas:

• Cavidade nasal e os seios maxilares (nervo trigémeo aferente),
• Faringe (nervo glossofaríngeo aferente),
• Canal auditivo externo e a membrana timpânica,
• Pleura,
• Estômago (nervo vago aferente),
• Pericárdio e diafragma (nervo frênico aferente),
• Esófago.

Alvéolos não têm recetores da tosse

Os recetores de tosse não estão presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar. Portanto, um indivíduo poderá apresentar uma pneumonia alveolar com consolidação extensa, sem apresentar tosse.

Nervo vago

Os impulsos da tosse são transmitidos pelo nervo vago até um centro da tosse no cérebro que fica difusamente localizado na medula. Não se conhece o local exato do centro da tosse. O centro da tosse pode estar presente ao longo de sua extensão, já que ainda faltam evidências significativas capazes de definir sua localização precisa no encéfalo.

Os recetores da tosse pertencem ao grupo dos recetores rapidamente adaptáveis, que representam fibras mielinizadas, delgadas e contribuem para a condução do estímulo, mas ainda permanece não esclarecido seu potencial de indução de bronco-constrição.^(5-6)

Os recetores rapidamente adaptáveis têm a característica de sofrerem rápida adaptação perante a insuflação pulmonar mantida por cerca de 1 a 2 segundos, e são ativados por substâncias como:

• Tromboxane,
• Leucotrieno C4,
• Histamina,
• Taquicininas,
• Metacolina,
• Esforço inspiratório e expiratório com a glote fechada.

Agem sinergicamente com outros subtipos de nervos aferentes para gerar tosse. Recetores de adaptação lenta ao estiramento também participam do mecanismo da tosse de forma ainda não definida.

Nervos aferentes

Outro grupo de nervos aferentes envolvidos no mecanismo da tosse é o composto pelas fibras C, as quais não são mielinizadas, possuem a capacidade de produzir neuropeptídeos, têm relativa insensibilidade à distensão pulmonar e ativam-se pelo efeito da bradicinina e da capsaicina.

As terminações das fibras C brônquicas ou pulmonares estão envolvidas na bronco constrição. No entanto, o real papel das fibras C na fisiopatologia da tosse tem sido alvo de discussões na literatura, já que o transporte dos estímulos da tosse ocorre preferencialmente através de fibras mielinizadas.

Há indícios de que as fibras C brônquicas possam inibir o reflexo da tosse. Os recetores rapidamente adaptáveis interagem com estas fibras, que geram inflamação neurogénica em resposta ao seu próprio estímulo (ácido cítrico, tabagismo, bradicinina) e, por sua vez, passam a libertar taquicininas, que ativam os recetores rapidamente adaptáveis. Este ciclo induz tosse na dependência do grau de ação nestes recetores, já que mediante estímulo leve poderá potencializá-la por mecanismo local e, sendo o mesmo mais intenso, pode inibi-la por ação reflexa central.

Em regiões basais do epitélio respiratório encontram-se terminações nervosas, principalmente do tipo sensitivas, capazes de mediar inflamação neurogénica e libertar neuropeptídeos (taquicininas) como a substância P, neurocinina A e peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, que acarretam a produção de muco, além das consequências relacionadas com o processo inflamatório.

Causas da tosse

As causas da tosse são múltiplas, a saber:

• Presença de irritantes inalados ou aspirados, incluindo o fumo do tabaco, secreções, conteúdo gástrico;
• Doenças pulmonares agudas ou crónicas ou ainda mais graves como o cancro;
• Qualquer situação que desenvolva inflamação, constrição, infiltração ou compressão das vias respiratórias pode desencadear tosse;
• Insuficiência cardíaca;
• Refluxo gastroesofágico.

Tosse produtiva e não produtiva

Tosse com expetoração (produtiva)

• Há produção de muco ou expetoração
• Sentida no peito

Tosse seca persistente (não produtiva)

• Seca e irritativa
• Não existe produção de muco
• Sentida na garganta

Problemas cardíacos e tosse

A tosse pode ser um sintoma de insuficiência cardíaca pelo que, havendo história desta doença, especialmente existindo tosse persistente, o encaminhamento médico é aconselhável.

Refluxo gastroesofágico e tosse

O refluxo gastroesofágico é uma doença que afeta muitos doentes e que consiste  na libertação de parte do ácido gástrico para o esófago provocando, no mínimo, uma irritação local do esófago e por vezes da traqueia provocando uma tosse tipicamente seca.

Esta tosse é mais persistente à noite ao deitar por causa da posição horizontal que potencia o refluxo gastroesofágico em pessoas mais sensíveis. Assim uma tosse noturna persistente cuja causa seja refluxo gastroesofágico,, deve ser tratada com uma saqueta de sucralfato antes de deitar. A emulsão de sucralfato forma uma barreira à entrada do estômago que dificulta a saída do ácido para o esófago e traqueia.

Infeções podem desencadear tosse

Infeções que provocam tosse com duração superior a 3 semanas como a tosse convulsa que se caracteriza por uma duração de meses, uma tosse de tipo espasmódica seguida de um “guincho” característico e infeções provocadas por microrganismos como o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonias, Mycobacterium tuberculoso e avium, adenovírus, vírus da influenza e outros vírus respiratórios causadores de bronquite crónica podem ser causas de tosse prolongada.

Tosse crónica e principais causas

A bronquite crónica (tosse e expetoração, na maior parte dos dias, durante 3 meses contínuos, em 2 anos sucessivos) provocada por tabagismo ou por exposição a agentes tóxicos é uma causa muito comum de tosse crónica na população em geral. Em adultos não fumadores a asma é a causa mais importante de tosse crónica. O refluxo esofágico é também uma das causas de tosse.

Medicamentos podem causar tosse?

Alguns medicamentos podem causar tosse. Entre os mais frequentes podemos referir os inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA), utilizados na hipertensão, tais como:

• Enalapril,
• Captopril,
• Lisinopril,
• Ramipril,

A incidência da tosse varia entre 5 e 35% dos doentes que tomam estes medicamentos e cujo aparecimento dos efeitos pode ser de horas até 3 meses desde o início do tratamento.

Existem muitos outros medicamentos associados ao aparecimento da tosse, entre outros:

• • Antagonistas dos recetores AT1 da angiotensina II (ARA II), utilizados na hipertensão,
  • Inibidores da bomba de protões, utilizados para diminuir a acidez do estômago
  • Antiretrovirais, usados no HIV
  • Antagonistas dos canais cálcio, utilizados na hipertensão (ex: amlodipina)
  • Anti-inflamatórios não-esteroides (AINE), utilizados nas dores e inflamação,
  • Betabloqueadores, utilizados na hipertensão e algumas patologias cardíacas.

Apoio médico urgente

Há situações em que a tosse sinaliza a necessidade de consulta médica urgente de forma a assegurar que não estamos na presença de um grave problema de saúde. A saber:

• Idade inferior a 2 anos;
• Idade superior a 75 anos;
• Tosse há mais de 2 semanas;
• Falta de ar (dispneia) e/ou ruídos respiratórios;
• Dor;
• Expetoração espessa ou opaca com sangue;
• Febre >38,5°C ou febre baixa durante mais de 3 dias;
• Astenia, cansaço e/ou perda de peso;
• Placas de pus na garganta;
• Disfagia (dificuldade em engolir);
• Doentes com Asma, DPOC, enfisema  insuficiência cardíaca;
• Doentes a tomar medicamentos como amiodarona (arritmias), IECA (tensão arterial), bloqueadores do canais de cálcio (taquiarritmia, angina de Prinzmetal e hipertensão).  digoxina (coração), infliximab (doenças autoimunes);
• Gravidez;
• Amamentação;
• Sem eficácia há mais de 7 dias;
• Hemorragias.

Diagnóstico correto como se faz?

• Distinção da tosse produtiva da não produtiva;
• Momento do dia em que se manifesta;
• Diabetes, úlcera péptica, hipertensão arterial, rinite alérgica;
• Antiagregantes plaquetários;
• Tabagismo;
• Vigiar obstipação, depressão respiratória, antecedentes de úlceras;
• Refluxo gastroesofágico.

Resumo de pontos chave:

• A tosse que se prolongada mais de 2 semanas deve ser avaliada pelo médico, com auscultação pulmonar;
• Antes de selecionar um medicamento deve identificar a possível origem da tosse;
• Deve-se evitar a indicação sistemática de antitússicos ou seja medicamentos para tosse seca.

SINTOMAS

Tosse seca (não produtiva)

Na tosse não produtiva não há produção de muco. Este tipo de tosse é, normalmente, provocado por infeções virais e é autolimitada. No entanto existem outras causas de tosse seca, tais como:

• • Fumo do tabaco,
  • Ambiente seco,
  • Alterações bruscas de temperatura,
  • Alergénios do ar,
  • Asma,
  • Cancro do pulmão,
  • Alguns medicamentos, nomeadamente para a hipertensão
  • Refluxo gastroesofágico.

Tosse com expetoração (produtiva)

Na tosse produtiva há produção de muco (expectoração). Surge na sequência de uma hiperprodução de muco devido à irritação das vias áreas causada por uma infeção, alergia, etc. O muco transparente ou esbranquiçado não está infetado.

Expetoração amarelo-esverdeado

Quando o muco tem coloração pode significar a existência de uma infeção pulmonar tal como bronquite ou pneumonia e é necessário encaminhamento médico. Nestes casos, o muco pode ser amarelo-esverdeado e estar muito espesso.

Sangue no muco expetorado

Podem aparecer vestígios de sangue no muco dando uma coloração rosa a vermelho forte. A presença de sangue no muco pode significar apenas o rompimento de um pequeno vaso devido ao esforço de tossir mas também pode ser um sinal muito grave. Sangue na expetoração necessita de encaminhamento médico. 

Mucolítico e expetorante diferenças

Um mucolítico diminui a viscosidade das secreções e mucosidades facilitando a sua expulsão natural. Um expetorante estimula os mecanismos orgânicos de expulsão do muco, tais como:

• • Ativação do movimento ciliar,
  • Aumento do volume hídrico,
  • Aumenta a secreção aquosa das glândulas submucosas, salivares e mucosa nasal,
  • Estimulam o reflexo da tosse.

Terapêutica não farmacológica

• Hidratação (beber 1,5 a 2 I de água por dia)
• Humidificação do ambiente
• Levantar a cabeceira da cama
• Rebuçados sem açúcar ou pastilhas de chupar podem contribuir para o alívio da tosse.

Terapêutica farmacológica

Que cuidados devo ter?

Alguns medicamentos para a tosse devem ser evitados em diabéticos (Ex: xaropes com açúcar) e em doentes com doença coronária e hipertensão (Ex: antitússicos com codeína).

Antitússicos

São medicamentos adequados para o tratamento da tosse seca ou não produtiva. De seguida descrevo os principais e a posologia habitual para um adulto:

• Levodropropizina (60mg 3xdia – antitússico de ação periférica), Ex: Levotuss®
• Dextrometorfano (10 a 20mg 4/4h ou 30mg cada 6/8h – opiácio de ação central), Ex: Bisoltussin®
• Oxolamina (100 a 200mg 3xdia – anticolinérgico/antihistamínico)
• Codeína + Feniltoloxamina 2.22 mg/ml + 0.733 mg/ml ( 10ml de 12/12h) Ex: Codipront®
• Butamirato (6mg 4xdia – antitussico) Ex: Sinecod®

Antitússicos quando utilizar?

Antitússicos utilizam-se quando é necessário impedir o processo de tosse por alguma destas razões:

• Alteração do descanso noturno ou da atividade diurna;
• Irritação brônquica induz ataques de tosse posteriores
• Perigo de dano para os doentes por diversos motivos (cirurgias, etc.)

Mucolíticos e expetorantes

Fármacos mucolíticos e expetorantes adequados na tosse produtiva  e respetiva  posologia habitual para um adulto:

• Ambroxol (20 a 40mg  3xdia) Ex: Broncoliber®, Mucosolvan®
• Bromexina (8 a 10mg 3xdia) Ex: Bisolvon®
• Acetilcisteína (200mg 3xdia ou 600 mg 1xdia) Ex: Fluimucil®
• Carbocisteína (750mg 3xdia, reduzir a 1/3 após a melhoria dos sintomas) Ex: Pulmiben®
• Sobrerol ou ciclidrol (80 a 160 mg 2xdia) Ex: Mucodox®

Os fármacos mucolíticos e expetorantes ajudam a incrementar a expetoração, conseguindo aliviar e facilitar a tosse produtiva tendo ação sobre o sistema muco ciliar:

• Aumentando o volume da secreção (expetorantes, ex: ambroxol);
• Diminuindo a viscosidade do muco (mucolíticos, ex: acetilcisteína);
• Regulando a sua consistência (mucoreguladores);
• Potenciando a atividade de limpeza muco ciliar.

Quais os melhores seguros e eficazes?

A escolha do medicamento para combater a tosse depende antes demais do tipo de tosse, produtiva ou não e da segurança no que concerne a efeitos secundário e interações com outros medicamentos, assegurando sempre a eficácia do tratamento. Atualmente uma imensa fatia das prescrições médicas utiliza os medicamentos que descrevo de seguida. Entre parêntesis apresenta-se  a posologia habitual para um adulto.

Tosse não produtiva ou seca

No que concerne à tosse não produtiva ou seja seca tem havido uma utilização crescente da:

• Levodropropizina (60mg 3xdia – antitússico de ação periférica), Ex: Levotuss®. Não existe genérico no mercado.

Tosse produtiva ou com expetoração

No que concerne à tosse  produtiva ou seja com expetoração, tem havido uma utilização crescente da:

• Acetilcisteína (200mg 3xdia ou 600 mg 1xdia) Ex: Fluimucil®. Já existe genérico no mercado.
• Ambroxol (20 a 40mg  3xdia) Ex: Broncoliber®. Já existe genérico no mercado.

Efeitos secundários

Levodropropizina (antitússico)

Muito raramente observaram-se as seguintes reações adversas: Urticária, vermelhidão da pele, erupção da pele, comichão, angioedema, reações cutâneas. Foi notificado um caso isolado, fatal, de epidermólise. Dor abdominal e dor de estômago, náuseas, vómitos, diarreia. Foram notificados dois casos individuais de glossite (inflamação da língua) e febre aftosa, respetivamente. Foi também notificado um caso de hepatite colestática, assim como um caso de coma hipoglicémico numa doente idosa, que estava a tomar simultaneamente hipoglicemiantes orais.

Reações alérgicas e anafiláticas, mal-estar geral. Foram notificados casos individuais de edema generalizado, síncope e astenia. Tonturas, vertigens, tremores, parestesia. Foi notificado um único caso de convulsões tónico-clónicas e um ataque de pequeno mal. Palpitações, taquicardia, hipotensão. Foi notificado um caso de arritmia cardíaca (bigeminismo auricular). Irritabilidade, sonolência, despersonalização. Dispneia, tosse, edema do trato respiratório. Astenia e fraqueza nos membros inferiores. Foram notificados alguns casos de edema da pálpebra, na sua maioria referidos como edema angioneurótico, considerando a presença simultânea de urticária.

Foi reportado um caso individual de midríase, assim como um único caso de perda da capacidade de visão bilateral. Em ambos os casos, as reações desapareceram após a interrupção do tratamento. Foi notificado um caso isolado de sonolência, hipotonia e vómitos num recém-nascido, após a toma de levodropropizina pela mãe que o amamentava. Os sintomas apareceram depois do bebé ser amamentado e desapareceram espontaneamente, algumas mamadas, após a interrupção do aleitamento materno.

Ocasionalmente, foram observadas as seguintes reações adversas consideradas graves: alguns casos de reações cutâneas (urticária, prurido), o já mencionado caso de arritmia cardíaca, o caso de coma hipoglicémico, assim como algumas reações alérgicas/anafiláticas envolvendo edema, dispneia, vómitos e diarreia. Como já referido, um caso isolado, fatal, de epidermólise, ocorrido numa doente idosa submetida a múltiplos tratamentos.

Acetilcisteína (mucolítico)

Ocasionalmente podem produzir-se alterações digestivas tais como náuseas, vómitos e diarreias, raramente apresentam-se reações de hipersensibilidade, como urticária e broncoespasmos. Especial atenção nos doentes asmáticos pelo risco de ocorrer uma crise de asma (broncoconstrição). Nestes casos deve interromper-se o tratamento e consultar um médico

Ambroxol (expectorante)

Foram descritos pirose, dispepsia, náuseas, vómitos, diarreia e outros sintomas gastrointestinais moderados. Foram descritos, muito raramente, erupção cutânea, urticária, edema angioneurótico, reações anafiláticas (incluindo choque anafilático) e outras reações alérgicas (hipersensibilidade). Se algum dos efeitos secundários se agravar ou se detetar quaisquer efeitos secundários não mencionados neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico.

Concluindo

A tosse é um sintoma muito comum na população principalmente porque é muitas vezes consequência de fatores desencadeantes que estão presentes na nossa rotina diária tais como fumos, poeiras, pós com alergénios e diferenças de temperatura, só para citar alguns. Os sinais mais importantes são, no entanto, quando a tosse é causada por problemas de saúde mais graves tais como asma, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), cancro e claro infeções do trato respiratório.

Uma tosse seja ela qual for é portanto um sinal de alarme que deve ser tratado de imediato e se for persistente (mais de 15 dias) ou acompanhada de febre, dificuldade respiratória ou dor no peito deve também ser procurado apoio médico urgente! Proteja-se a tempo e evite uma evolução grave da doença subjacente.

Referências:

• Diretrizes Brasileiras sobre a tosse crónica
• Estudo académico sobre tosse

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