Não basta fazer exames laboratoriais e radiografias para estabelecer o diagnóstico. É necessário realizar outros exames, como:

• Cintigrafia, a
• Ultrassonografia e a
• Ressonância magnética nuclear,

São estes exames que revelam sinovite (inflamação da membrana sinovial) ao termo de apenas algumas semanas.

O diagnóstico deve ser o mais precoce possível, com iniciação rápida do tratamento. Estudos científicos demonstram que no período inicial da doença há uma oportunidade única para influenciar o progresso da doença. O desafio para o médico é reconhecer os primeiros sintomas e encaminhar precocemente.

O diagnóstico é essencialmente clínico; as investigações são importantes na avaliação e exclusão de outros diagnósticos possíveis. Algumas das investigações realizadas são inespecíficas, podendo estar alteradas em várias doenças, sendo muito importante fazer as seguintes averiguações clínicas:

Velocidade de sedimentação e proteína C reativa (parâmetros analíticos que traduzem inflamação): na AR costumam estar elevadas, mas podem ser normais.

Hemograma: anemia normocítica normocrómica e trombocitose (aumento das plaquetas) reativa são comuns na doença ativa.

Fator Reumatoide: Deve ser requisitado em doentes com suspeita de terem AR, ou seja, naqueles em que se encontrou artrite no exame objetivo. Este é positivo em 60-70% dos doentes (e 5% da população normal). Pode ser positivo em outras doenças pelo que se deve ter atenção à sua interpretação.

Anticorpo contra péptidos citrulinados (anti-CCP): Deve ser requisitado se suspeita de AR, se o paciente é negativo para o fator reumatoide ou na eventualidade de se ponderar terapia de combinação. Este anticorpo é mais específico do que o fator reumatoide na AR e pode ser mais sensível na doença erosiva.

Anticorpo antinuclear (ANA): pode ser positivo em cerca de 30% dos pacientes com AR.

Radiografias das mãos e dos pés: Quando realizados no início da doença, podem ser normais se a doença tiver pouco tempo de evolução. Devem ser repetidos durante a monitorização da doença.

Tratamento

Nos últimos 15 anos, o tratamento da artrite reumatoide evoluiu significativamente, em consequência da avaliação da atividade inflamatória, do conhecimento dos fatores de pior prognóstico, do uso precoce de fármacos antirreumáticos de ação lenta, do aparecimento de terapêutica combinada e, mais recentemente, da terapêutica biológica. Os doentes com artrite reumatoide devem ser acompanhados por um médico reumatologista.

O tratamento dos doentes deve ser sempre individualizado e deve ser realizado de forma multidisciplinar. Idealmente, todos os pacientes deveriam ter acesso a uma equipa de profissionais, incluindo:

• • Médico de família,
  • Reumatologista,
  • Enfermeiro,
  • Fisioterapeuta,
  • Terapeuta ocupacional,
  • Nutricionista,
  • Farmacêutico,
  • Assistente social.

Sempre que necessário serão pedidas colaborações com outras Especialidades Médicas. Sempre que tiver dúvidas sobre algum tratamento deve colocá-las ao seu Reumatologista Assistente. A sua adesão aos tratamentos adequados é fundamental para melhorar o prognóstico da sua doença.

O tratamento da AR deve envolver modalidades farmacológicas e não farmacológicas.

Medidas não farmacológicas

Um estilo de vida saudável deve ser promovido nos doentes com AR incentivando os seguintes hábitos:

• • Deixar de fumar.
  • Se excesso de peso, é aconselhado a perda ponderal para prevenir o desgaste articular e outras doenças, como hipertensão e diabetes.
  • Prática de exercício físico deve mas sempre orientada pela equipa médica. É aconselhada a realização de exercícios isotónicos e isométricos para fortalecimento muscular e manutenção da função articular, assim como exercícios aeróbicos para otimização do sistema cardiorrespiratório.

Quando há suspeita de AR e enquanto se aguarda pela avaliação por especialistas, as medidas não medicamentosas e tratamento sintomático – como analgésicos não opióides e medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) – pode ser instituído. Em qualquer fase da doença, a utilização de analgesia deve ser considerado como um adjuvante.

Tratamentos farmacológicos

Analgésicos

O paracetamol, ou analgésicos compostos (paracetamol + tramadol, por exemplo) devem ser oferecidos a pessoas cujo controlo da dor não é adequado, para reduzir potencialmente a sua necessidade de tratamento a longo prazo com AINEs.

Anti-inflamatórios (AINEs)

Como por exemplo temos:

• Ibuprofeno,
• Diclofenac,
• Naproxeno.

Têm indicação para o tratamento sintomático da inflamação na AR, contribuindo para aliviar os sinais e sintomas desta. Têm um rápido início de ação, mas não alteram a progressão da doença nem a incapacidade funcional a longo prazo e podem ter toxicidade importante.

A toma simultânea de mais do que um AINE não aumenta a eficácia e resulta em maior toxicidade. Pode ser necessário adicionar um fármaco inibidor da bomba de protões adequado (para proteção gástrica). Há diversos disponíveis, o problema é decidir qual preparação será melhor para que cada doente, visto que as respostas têm variação individual.

De um modo geral, os chamados inibidores da COX 2 (“coxibs”) têm menos efeitos gastrointestinais e os AINE’s clássicos menos efeitos cardiovasculares. Os AINEs podem interagir com outros medicamentos ou estarem contraindicados no seu caso. Pelo que não se aconselha nunca a toma sem prescrição médica.

O principais anti-inflamatórios inibidores da COX2 são:

• • Etoricoxib (Exxiv®, Arcoxia®, Turox®)
  • Celecoxib (Celebrex®, Solexa®)

Corticosteroides

Como exemplo temos:

• Prednisolona,
• Prednisona,
• Metilprednisolona.

Em doses baixas podem ser usados em combinação com DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) ou seja medicamentos antirreumáticos modificadores da doença, para controlo de sintomas a curto prazo e a médio e longo prazo para minimizar o dano articular.

Pode ser proposto um tratamento de curta duração com doses mais elevadas de corticoides (administrado de forma oral, intramuscular ou intra-articulares) para melhorar rapidamente os sintomas em doentes com diagnóstico recente de AR ou quando surge um surto da doença. Pela existência de efeitos adversos potencialmente graves (diabetes, osteoporose, cataratas), as doses recomendadas pelo seu médico devem ser respeitadas.

Quando usar injeções de corticosteroides?

Injeções intra-articulares de corticosteroides podem ser usadas para:

• • Fornecer alívio sintomático numa articulação mais dolorosa enquanto se espera pelo efeito dos outros fármacos.
  • Aliviar os sintomas de articulações particularmente problemáticos onde o controlo da doença não é bom.
  • Tratamento de monoartrite (1 articulação) ou oligoartrite (2-4 articulações) nos casos em que outras medidas são desaconselhadas.

Medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) clássicos

DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) são fármacos antirreumáticos modificadores da doença, usados isoladamente ou em combinação. Os fármacos mais usados são:

• • Metotrexato,
  • Leflunomida,
  • Sulfassalazina,
  • Hidroxicloroquina,
  • Azatioprina.

O início precoce do tratamento com DMARDs é recomendado para controlar os sintomas e sinais de AR, bem como limitar dano radiológico (diminuir o risco de deformidades).

a.     Os DMARD’s devem ser instituídos por especialistas assim que o diagnóstico, evolução e gravidade da doença foram confirmados.

b.    A melhor estratégia de tratamento, conhecida por “Treat to target” estabeleceu que os doentes devem ser tratados com o objetivo de atingir remissão, o que significa aumentar a terapia (adicionar fármacos ou aumentar doses) sempre que a doença não é totalmente suprimida. Por outro lado, sempre que se obtenha controlo da doença por um longo período de tempo, pode-se com cautela tentar reduzir as doses de medicação, mantendo vigilância apertada.

c.     Metotrexato: é o DMARD de escolha, devido ao seu bom perfil de eficácia e toxicidade.

DMARD’s biológicos

São moléculas que modulam as citocinas (proteínas da inflamação) e demonstraram que são eficazes no tratamento da AR, incluindo pacientes resistentes ao metotrexato. A introdução destes medicamentos é feita em situações muito específicas de acordo com guidelines da Sociedade Portuguesa de Reumatologia. Estão aprovados para o tratamento da AR em Portugal:

a.     Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF):

• Infliximab,
• Adalimumab,
• Etanercept,
• Golimumab,
• Certolizumab.

b.    Anti-CD20:

• Rituximab.

c.     Anti recetor da interleucina 6:

• Tocilizumab.

d.    Inibidor da ativação das células T (recetor solúvel de CD80 e CD86):

• Abatacept.

e.     Anti-interleucina-1:

• Anakinra.

Tratamentos alternativos

a)     Fisioterapia:

A realização de fisioterapia deve ser considerada. O plano de reabilitação deve ser definido pelo seu Reumatologista ou Fisiatra, tendo em conta as articulações afetadas e a fase da doença em que se encontra. A realização de fisioterapia passa ainda pelo fortalecimento muscular e treino de atividades de vida diária, por vezes com recurso a instrumentos que o podem auxiliar na realização das suas tarefas (ex: abre boiões, adaptadores da escova de dentes, adaptadores de instrumentos de cozinha).

b)    Cirurgia:

A opinião de um cirurgião ortopédico ou neurocirurgião com um interesse especial em AR deve ser procurada de acordo com indicações específicas, a discutir com o reumatologista assistente.

c)     Dieta e terapias complementares:

• • Não há fortes evidências de que pacientes com AR irão beneficiar de mudanças na dieta. A dieta mediterrânica pode ser encorajada (mais pão, frutas, legumes e peixe; menos carne; e substituir a manteiga e queijo com produtos à base de vegetais e óleos vegetais), uma vez que está associada a menos risco cardiovascular.
  • As terapias complementares podem fornecer o benefício sintomático de curta duração, mas há pouca ou nenhuma evidência de benefício a longo prazo. Se desejar experimentar terapias complementares, não deve substituir o tratamento convencional e esta terapia não devem afetar o atendimento oferecido pelos restantes cuidadores (reumatologista, médico de família, enfermeiro, fisioterapeuta).

Vigilância da doença

O diagnóstico de uma doença crónica como a AR implica que os doentes devem ser vigiados regularmente, incluindo consulta médica e a realização frequente de análises de sangue, para analisar a eficácia e efeitos adversos da medicação.

O rastreio e avaliação de outras doenças, deve ser feito de acordo com o que está recomendado para a população em geral. É fundamental que mantenha um acompanhamento regular no seu Médico de Família.

Perguntas frequentes:

A artrite reumatoide é contagiosa?

Não. A artrite reumatoide não é uma doença infeciosa nem uma doença contagiosa.

Quem é mais atingido pela artrite reumatoide?

A artrite reumatoide atinge uma em cada mil pessoas e um por cento da população global. Afeta sobretudo mulheres, mais frequentemente por volta dos 50 anos, embora possa surgir em crianças, homens e mulheres jovens. Quanto mais precoce for o início da artrite reumatoide, maior será a probabilidade de ser mulher (3,7 mulheres para um homem se a artrite reumatoide começar aos 30 anos), sendo a frequência idêntica no homem e na mulher se a doença se manifestar depois dos 60 anos.

Qual é a diferença entre cura e remissão?

A principal diferença entre a cura e a remissão é que na primeira a doença desaparece com o tratamento e não volta após este ser suspendido; na remissão, a doença desaparece com o tratamento, mas regressa com a suspensão do tratamento. A artrite reumatoide evolui por surtos mais ou menos longos e de intensidade variável, intervalado com remissões. A cura, eventualidade na verdade pouco frequente, pode todavia surgir espontânea e inesperadamente.

Qual é a causa da artrite reumatoide?

A AR manifesta-se por uma inflamação das articulações. A inflamação é uma reação do organismo a uma agressão, como o inchaço após um traumatismo ou a garganta inflamada após uma infeção.

Não é conhecida a causa da AR: poderá tratar-se de um agente externo, um vírus ou um agente interno. Por uma razão desconhecida, o organismo deixa de reconhecer a articulação como sua e reage contra ela – reação autoimune. Outra hipótese será a de que não há agressão, mas uma reação inflamatória que aparece sem razão, depois de uma desregulação inexplicada do organismo.

Qual a influência na gravidez?

Há evidências de que a gravidez melhora a artrite reumatoide. Algumas mulheres que sofrem desta doença souberam que estavam grávidas por terem tido uma melhoria inesperada. No entanto, esta resposta não é absoluta: a melhoria só é observada em em três casos em cada quatro e desaparece rapidamente após o parto.

Por outro lado, a artrite reumatoide não influencia a gravidez: não há maior risco de infertilidade, abortos espontâneos ou partos prematuros. Contudo, os tratamentos administrados na artrite reumatoide podem ter um efeito na gravidez, pelo que deverá prevenir o seu reumatologista imediatamente.

O que é a Certidão Multiuso?

Quais os benefícios? Como pode obtê-la?

A Certidão Multiuso atesta o grau de incapacidade e é necessária para requerer certos benefícios, desde que a incapacidade seja no mínimo de 60% e, em alguns casos, de 95% (por exemplo, para a isenção do imposto automóvel). Tem de ser requerida pelo utente ou seu representante.

O requerimento para obter esta certidão tem de ser feito na Unidade de Saúde Pública (Delegação de Saúde) da área de residência do utente com incapacidade ou deficiência.

Benefícios mais relevantes da Certidão Multiuso:

• redução do IRS;
• isenção de imposto automóvel;
• redução de juros no empréstimo bancário;
• redução do preçário em alguns títulos de transporte público;
• dístico para estacionamento.