Medicamentos para o colesterol são mesmo necessários?
O colesterol é uma molécula essencial á nossa vida! No entanto os medicamentos para baixar o colesterol são dos mais utilizados no mundo, nomeadamente a classe das estatinas. É um mercado de uma dimensão simplesmente gigantesca !
Mas será que a abordagem tradicional para o seu “tratamento” está mesmo correcta? Será mesmo o “caminho das estatinas” o mais adequado? Quais são as alternativas? Que provas cientificas existem para nos ajudarem a escolher o melhor caminho? E nos idosos quais os factos comprovados?
Estudo: Cholesterol and Cardiovascular Disease in the Elderly. Facts and Gaps
Neste artigo especial vou tentar “dissecar” tudo sobre o colesterol e colocar em confronto a “via clássica” que “diaboliza” o colesterol com a via alternativa que desafia a corrente terapêutica dominante citando vasta investigação científica que não suporta uma “condenação” tão flagrante do colesterol como “assassino” das artérias…! No final deixo a minha opinião muito clara sobre este assunto.
Leia também: Estas gorduras vegetais são perigosas!
Neste artigo vou responder ás seguintes questões:
- O que é o colesterol?
- Para que serve o colesterol no nosso organismo?
- Qual a origem do colesterol?
- Que tipos de colesterol existem?
- O que é o colesterol bom e o colesterol mau?
- Como é que o organismo regula a produção de colesterol?
- O que são lipoproteínas?
- O que é o colesterol HDL, LDL, VLDL e IDL?
- Qual o perigo do colesterol alto?
- O que é uma dislipidémia?
- Quais os valores normais de colesterol?
- O que é a aterosclerose?
- Quais os medicamentos utilizados para baixar o colesterol?
- O que são as estatinas?
- Como actuam as estatinas? São seguras ?
- Quais os seus efeitos secundarios?
- O que é a miopatia das estatinas?
- O que é a rabdomiólise?
- Quais os sintomas da miopatia das estatinas?
- Quais os factores de risco para a miopatia das estatinas?
- Quais os musculos e movimentos afectados pela miopatia?
- Que medicamentos aumentam o risco de miopatia?
- Como tratar os doentes com miopatia?
- Quais as estatinas, fibratos e hipolipidemiantes mais utilizados?
- Quais as dosagens, tamanhos das embalagens e preços?
- Quais os excipientes usados?
- Quais os alimentos que aumentam o colesterol?
- O que são gorduras saturadas e as insaturadas?
- O que são gorduras trans?
- Qual a diferença entre gordura saturada, trans e insaturada?
- Quais os alimentos mais prejudiciais?
- Que alimentos ajudam a baixar o colesterol?
- Será que é mesmo necessário tomar estatinas?
- Será o colesterol, afinal, um mito?
- O que dizem alguns cientistas sobre este assunto?
- Os vegans e vegetarianos também têm colesterol alto?
- Qual a minha opinião?
Colesterol o que é?
O colesterol é uma substância gordurosa encontrada em todas as células no nosso corpo. É um lipídio de origem animal, pouco solúvel na água, constituído por um álcool policíclico de cadeia longa, geralmente denominado de esteroide, encontrado nas membranas celulares e sendo transportado no plasma sanguíneo de todos os animais. O colesterol é um componente essencial das membranas celulares dos mamíferos e é o principal esterol sintetizado pelos animais.
Colesterol é essencial porquê?
O colesterol é uma molécula essencial á nossa vida… que ninguém se esqueça desta verdade! Sem colesterol muitos processos orgânicos importantes não são possiveis ou não funcionariam da melhor forma, tais como:
- Formação das membranas das nossas células;
- Síntese de hormonas, como a testosterona, estrogênio e cortisol;
- Produção da bile necessária na digestão de alimentos gordurosos;
- Formação da mielina (uma bainha que cobre os nervos);
- Metabolização de algumas vitaminas (A, D, E e K), etc
Origem do colesterol do nosso corpo
Apenas uma parte menor do colesterol tem origem na nossa alimentação! Assim o colesterol do nosso organismo tem duas origens:
- Endógena ( 70% ) – colesterol produzido pelo nosso próprio corpo, principalmente pelo fígado.
- Exógena ( 30% ) – colesterol obtido através dos alimentos.
Tipos de colesterol
Como se trata de uma substância gordurosa, o colesterol não se dissolve no sangue, da mesma forma que gotas de óleo não se dissolvem na água. Portanto, para viajar através na corrente sanguínea e alcançar os tecidos periféricos, o colesterol precisa de um transportador. Essa função cabe às lipoproteínas que são produzidas no fígado. As principais são:
- VLDL (Very low-density lipoprotein)
- LDL (Low-density lipoprotein)
- HDL ( High-density lipoprotein)
- LDL transporta colesterol e um pouco de triglicerídeos do sangue para os tecidos.
- VLDL transporta triglicerídeos e um pouco de colesterol.
- HDL é um transportador diferente, ele faz o caminho inverso, tira colesterol dos tecidos e devolve-o ao fígado que vai excretá-lo nos intestinos.
Leia também: Triglicerídeos toda a verdade
Colesterol bom e colesterol mau
Enquanto o LDL e o VLDL levam colesterol para as células e facilitam a deposição de gordura nos vasos, o HDL faz o inverso, promove a retirada do excesso de colesterol, inclusive das placas arteriais.
Por isso, denominamos o HDL como colesterol bom e o VLDL e o LDL como colesterol mau.
Lipoproteínas produção e regulação
A produção das lipoproteínas é regulada pelos níveis de colesterol, a saber:
- Colesterol derivado de gorduras saturadas e gordura trans favorecem a produção de LDL (colesterol mau)
- O consumo de boas gorduras insaturadas, encontrada no azeite extra-virgem, peixes pequenos e amêndoas, por exemplo, promovem a produção do HDL (colesterol bom )
Portanto, ao dosearmos os valores das lipoproteínas transportadoras LDL, VLDL e HDL temos uma avaliação indireta da quantidade e da qualidade do colesterol que circula em nosso sangue. Por isso, o lipidograma, exame usado para dosear as lipoproteínas, é usado para avaliarmos os níveis de colesterol sanguíneos.
IDL o que é?
O IDL (Intermediatelow-density lipoprotein) é um tipo de colesterol semelhante ao LDL. Como tem efeitos semelhantes, ele não é normalmente doseado individualmente, mas sim juntamente com o LDL. Portanto, quando recebemos o valor do LDL, habitualmente estamos a falar do valor de LDL + IDL.
Aterosclerose e inflamação
Elevadas concentrações de VLDL e o LDL estão associados à deposição de gordura na parede dos vasos sanguíneos, levando à formação de placas de colesterol. No entanto segundo alguns investigadores essa deposição de colesterol é provocada por lesões nas artérias resultante dos seguintes fatores:
- Inflamação crónica;
- Resistência à insulina;
- Stress oxidativo (demasiados radicais livres).
Inflamação origina LDL oxidado (oxLDL)
Os fatores inflamatórios acima descritos são provocados essencialmente pelo stress ou ansiedade e excesso de açúcar nos alimentos processados e vão oxidar as partículas de LDL transformando muitas delas em LDL oxidado (oxLDL), que não é reabsorvido pelo fígado e vai provocar lesões na camada mais interna dos vasos sanguíneos, denominada intima que começa a abrir fissuras e deixa passar as oxLDL para o interior da parede da artéria, onde se acumulam.
Sistema imunitário reage contra as oxLDL
O oxLDL vai então atravessar a intima e acumula-se entre a intima e a camada seguinte que reveste a artéria. Como as partículas de LDL oxidado (oxLDL) são estranhas ao nossos organismo, originam uma reação imunitária para as eliminar. Esta reação imunitária é levada a cabo pelos nossos macrófagos que são células brancas do nosso sistema imunitário (derivadas dos monócitos) com grande capacidade de fagocitose ou seja envolver o corpo estranho, como se o fosse comer, evitando o seu contacto com o meio envolvente onde poderia causar danos.
Macrófagos atravessam intima para eliminar as oxLDL
O problema vascular agrava-se porque os macrófagos vão “caçar” ou fagocitar as oxLDL até ao interior da parede da artéria formando células espumosas (foam cells) que aumentam o volume da placa aterosclerótica. Assim quanto mais oxLDL circular maior será o volume dessa placa e o perigo de oclusão da artéria.
Segundo esta linha de investigação, o colesterol apenas é fixado no local para tentar “cicatrizar” essas lesões anteriores… pelo que o mais importante será evitar essas lesões inflamatórias prévias para que o colesterol não tenha necessidade de se fixar nas artérias lesionadas.
Quando o nosso corpo tem mais colesterol do que precisa, as moléculas de oxLDL ficam a circular no sangue porque não são reabsorvidas pelo fígado. Se este colesterol não for entregue a nenhum tecido, a molécula de oxLDL acaba por se depositar dentro da parede das artérias. Este processo é chamado de aterosclerose.
As placas de gordura ocupam espaço e diminuem o diâmetro da luz dos vasos (chamamos luz à parte oca dentro dos vasos por onde passa o sangue). A aterosclerose também causa lesão direta na parede, diminuindo a elasticidade das artérias e tornando-as mais duras.
O depósito de gordura e a lesão da parede dos vasos favorecem a obstrução do fluxo de sangue e a redução do aporte de oxigênio e nutrientes aos tecidos.
Quando os vasos afectados pelas placas de colesterol são as artérias coronárias (artérias do coração), o resultado final pode ser o infarte cardíaco. Quando são afectados os vasos cerebrais, o paciente pode desenvolver um AVC ( Acidente Vascular Cerebral ).
Dislipidémia o que é?
Dislipidemia é o aumento dos níveis de colesterol e/ou triglicéridos. Durante muito tempo os médicos avaliaram o grau de dislipidemia através dos valores do colesterol total, que nada mais é do que a soma dos níveis sanguíneos de HDL + LDL + VLDL.
No entanto, como já descrevi, há o colesterol bom e o colesterol mau, o que torna pouca eficiente a avaliação conjunta. Atualmente o colesterol total é menos valorizado do que os níveis individuais de HDL e LDL.
Por exemplo:
Doente 1 – LDL 140, HDL 40 e VLDL 10 = colesterol total de 190
Doente 2 – LDL 110, HDL 65 e VLDL 15 = colesterol total de 190
Rácio Colesterol total/HDL saudável ………….. 3,0 – 3,5
- Doente 1…………… 190/40 = 4,75
- Doente 2 ………….. 190/65 = 2,9 (mais saudável)
VLDL saudável …………….. 15 – 20 mg/dl
- Doente 1 ……………. 10
- Doente 2 ……………. 15 (mais saudável)
Não há dúvidas que o paciente 1 apresenta mais riscos de aterosclerose que o paciente 2, pois tem um valor de LDL (mau) mais alto e o HDL (bom) mais baixo, apesar de terem o mesmo nível de colesterol total. O exemplo acima explica o porquê do colesterol total não ser o melhor parâmetro para avaliar a dislipidemia.
Risco cardiovascular medido pelo rácio Colesterol total/HDL
| Risco cardiovascular CT/HDL | Homem | Mulher |
| Metade da média | 3,4 | 3,3 |
| Igual à média | 5,0 | 4,4 |
| 2 x mais que a média | 9,6 | 7,1 |
| 3 x mais que a média | 23,4 | 11,0 |
Valores de referência
Como a dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares, a medicina tem tentado estabelecer, quais são os níveis ideais de colesterol HDL e LDL. Actualmente classificamos o colesterol da seguinte maneira:
LDL
Menor que 100 mg/dL – Óptimo
Entre 101 e 130 mg/dL – Normal
Entre 131 e 160 mg/dL – Normal/alto
Entre 161 e 190 mg/dL – Alto
Maior que 190 mg/dL – Muito alto
HDL
Menor que 40 mg/dL – Baixo ( é mau )
Entre 41 e 60 mg/dL – Normal
Maior que 60 mg/dL – Alto ( é óptimo)
Alimentos que fazem aumentar o colesterol
Afinal quais os alimentos que fazem aumentar o colesterol mau ou LDL? Será bom utilizar óleos vegetais? Serão melhores que comer carne vermelha? E a carne vermelha será que é mesmo má para a nossa saúde?
Gordura saturada e carne vermelha
Consumo máximo por diário aconselhado: 20g
Ligação química: Cada átomo de carbono mantém uma ligação simples com outro carbono e está ligado a dois átomos de hidrogênio
É um tipo de gordura encontrada principalmente em produtos de origem animal e que à temperatura ambiente, apresenta-se no estado sólido. É encontrada nos seguintes alimentos:
- Carnes vermelhas e brancas ( principalmente gordura da carne e pele das aves),
- Leite e derivados integrais ( manteiga, creme de leite, iogurte, nata)
Carne vermelha
Atualmente acredita-se que uma carne vermelha de boa qualidade criada a partir de animais de pasto e não alimentados com rações artificiais, são um dos melhores e mais completos alimentos que podem proteger a nossa saúde! Sublinho carne de animais de pastagem ou caça, ou seja criados de forma biológica.
Gordura trans
A gordura trans é o nome dado à gordura vegetal que passa por um processo de hidrogenação natural ou industrial.
Algumas carnes e o leite já têm essa gordura, mas em pequena quantidade. O que preocupa mesmo são as gorduras usadas pela indústria alimentar. A gordura vegetal hidrogenada faz parte do grupo das gorduras trans e é a mais encontrada nos alimentos.
Ela começou a ser usada em larga escala a partir dos anos 1950, como alternativa à gordura de origem animal, conhecida como gordura saturada.
Acreditava-se que, por ser de origem vegetal, a gordura trans ofereceria menos riscos à saúde. Mas estudos posteriores descobriram que ela é ainda pior que a gordura saturada, que também aumenta o colesterol total, mas pelo menos não diminui os níveis de HDL no organismo.
Algumas gorduras vegetais, como o azeite virgem extra, em pequenas quantidades parecem ser boas para a saúde. Porém, quando passam pelo processo de hidrogenação ou são aquecidos, as moléculas são partidas e a cadeia rearranja-se. Esta nova gordura é que vai danificar as artérias.
Este processo de hidrogenação serve para deixar a gordura mais sólida. E é ela que vai fazer com que os alimentos fiquem saborosos, crocantes e tenham maior durabilidade. O grande desafio atual da indústria é encontrar uma alternativa mais saudável à gordura trans, sem que os alimentos percam as suas propriedades.
A gordura trans não é sintetizada pelo organismo e, por isso, não deveria ser consumida nunca. Mas, como isso é quase impossível, é aceitável consumir até 2g da gordura por dia, o que equivale a quatro biscoitos recheados.
Mesmo tendo isso em mente, um dos grandes problemas para o consumidor é conseguir perceber com clareza quanta gordura trans existe em cada alimento. Vale a pena lembrar que os alimentos que mais contêm gordura trans são:
- Bolachas
- Pipocas de microondas
- Chocolates
- Gelados
- Batatas fritas
- Salgadinhos
- Alimentos que tem margarina na composição
Consumo máximo diário aconselhado: 2g
Ligação química – Similar à da gordura saturada, mas os átomos de hidrogênio estão dispostos transversalmente (na diagonal), e não em paralelo, como ocorre com os ácidos gordos encontrados na natureza. Daí vem o nome “trans”.
Gordura insaturada e poliinsaturada
A gordura insaturada está presente principalmente em vegetais e é líquida à temperatura ambiente. Existe a monoinsaturada (com apenas uma ligação dupla de carbono) e a poliinsaturada (com mais de uma ligação dupla de carbono).
Quais os alimentos em que se encontra?
- Azeite e azeitonas (talvez a melhor escolha)
- Óleo de canola e de milho,
- Amêndoa,
- Amendoins
- Nozes
- Castanha-do-pará,
- Abacate,
- Sementes e óleo de linhaça,
- Óleo de girassol
- Truta ( ômega 3 )
- Salmão ( ômega 3 )
Consumo máximo diário aconselhado: 44g
Ligação química: Faltam alguns átomos de hidrogênio na sua molécula e, por isso, ocorre uma ligação dupla entre os carbonos.
Ajuda a reduzir o colesterol LDL, os triglicéridos e a pressão arterial. No entanto os óleos vegetais não existem naturalmente na natureza devem ser evitados pois são facilmente oxidados originando derivados tóxicos,
Os óleos vegetais são uma fabricação humana inicialmente utilizados como lubrificantes industriais, Entretanto a industria alimentar descobriu os óleos vegetais alimentares e começou erradamente a publicita-los como “naturais” o que é uma falsidade pois são obtidos por processos de extração que não existem na natureza… ou seja não naturais!
Acresce que estes óleos são facilmente oxidáveis originando derivados tóxicos de que pouco se fala! Conheça os que pode utilizar com mais segurança lendo o artigo seguinte.
Colesterol é mau…será um mito?
Durante anos ouvimos que o colesterol é a encarnação do mal. Que em excesso entope as artérias e abre caminho aos enfartes do miocárdio e aos AVCs.
Por causa dele passámos a olhar com horror para as alheiras, para as bifanas e para a manteiga. Os ovos passaram a merecer desconfiança. Não mais de um ou dois por semana disseram-nos repetidamente. Para manter o colesterol em níveis aceitáveis, milhões de pessoas tomam regularmente medicamentos conhecidos como estatinas.
As estatinas são os medicamentos mais vendidos em todo o mundo e Portugal não é exceção: em 2000 vendiam-se perto de um milhão e 500 mil embalagens. Em 2009 mais de cinco milhões e 400 mil, um aumento de mais de 200% lê-se numa tese de mestrado que fez a avaliação do consumo destas substâncias em Portugal.
Pois bem, todas estas ‘provações’ podem ser em vão. Pelo menos a crer nos ‘céticos do colesterol’, um grupo de médicos e investigadores empenhados em acabar com o que garantem ser a crença errada de que o colesterol faz mal à saúde.
Existe, desde 2003, uma Liga internacional dos Céticos do Colesterol (www.thincs.org) com uma centena de membros das mais diversas especialidades médicas.
São vistos como fanáticos ou adeptos de teorias da conspiração pelos médicos ‘ortodoxos’, mas a sua cruzada ganhou visibilidade com a publicação em França do livro ‘La Verité sur le Cholestérol’, do médico Philippe Even, e, nos EUA, do livro ‘The Great Cholesterol Myth’, do cardiologista Stephen Sinatra e do nutricionista Jonny Bowden.
O apoio mediático do médico Mehmet Oz que entrevistou os autores no seu programa de televisão visto por milhões voltou a criar um buzz à volta do tema. As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em todo o mundo.
Os fatores de risco incluem a hipertensão, obesidade, diabetes. E também o colesterol elevado, que os céticos querem reabilitar.
O que dizem os cépticos?
Um relatório da Escola de Saúde Pública de Harvard aponta o metabolismo, mais do que a dieta, como responsável pelos níveis de colesterol no sangue.
Esta ideia reúne consenso na classe médica. Pedro Marques Silva, responsável da Consulta de Hipertensão Arterial e Dislipidemias do Hospital de Santa Marta, em Lisboa, confirma: “Se reduzíssemos o colesterol na dieta de tal maneira que a comida ficasse incomestível, ainda assim a taxa de colesterol que conseguíamos reduzir seria apenas de 20%”.
Vegetarianos também têm colesterol alto?
Os vegans e vegetarianos podem ter níveis de colesterol altos, apesar de não comerem produtos animais, precisamente porque 70 a 80% do colesterol é produzido no nosso figado e não tem origem na alimentação.
E é com este argumento que os céticos incentivam o regresso ao nosso prato das gorduras saturadas tais como as presentes em alimentos de origem animal e algumas de origem vegetal, a saber:
- Manteiga
- Carne vermelha
- Óleo de coco
Além de não influenciarem o colesterol no sangue, elas têm um papel importante na absorção do cálcio e manutenção da densidade óssea e são essenciais para o funcionamento do cérebro e do sistema nervoso, dizem.
Podemos ingerir colesterol à vontade?
Claro que não! Uma pessoa magra, com colesterol total elevado, mas sem hipertensão ou diabetes, não tem risco cardiovascular, teoria defendida pelos céticos do colesterol. Nestes casos, a alimentação não é um fator decisivo, nem vale a pena andar a fazer restrições radicais ou medicação.
O problema é que na maioria dos casos, quem tem o colesterol total aumentado tem também outros fatores de risco, como o excesso de peso, a hipertensão ou a diabetes ou seja tem a chamada síndrome metabólica.
Quando é assim, a alimentação é fundamental, porque o simples facto de perder peso ajuda muito. Há casos de pessoas que deixaram a medicação para a hipertensão e para o colesterol com base na reeducação alimentar e no exercício físico como, por exemplo, uma caminhada diária de, pelo menos, 45 minutos.
Na opinião dos céticos do colesterol os verdadeiros inimigos do coração são as gorduras hidrogenadas, ou trans, presentes nos alimentos processados para ajudar a prolongar o seu tempo de prateleira e o açúcar.
A alimentação pode não influenciar o colesterol mas influencia o nível de triglicéridos, outro tipo de gordura do sangue, associada sobretudo ao consumo de açúcar simples e de hidratos de carbono, e que é consensualmente um fator de risco para as doenças cardiovasculares e diabetes.
Colesterol no sangue e as doenças coronárias
Não existe uma relação direta entre o colesterol no sangue e as doenças coronárias, dizem os céticos do colesterol.
O francês Philippe Even, autor do livro ‘La Verité sur le Cholestérol’, enfatiza que analisou mais de 800 publicações científicas, em particular oito estudos epidemiológicos, dez meta-análises e 46 ensaios clínicos concluindo que não é verdade que a responsabilidade do colesterol esteja apoiada em provas sólidas e largamente aceites ou que numerosos estudos tenham mostrado uma relação direta entre o colesterol e a mortalidade cardíaca.
As ideias chave do livro de Philipp Even são as seguintes:
- O colesterol é uma das moléculas mais essenciais da vida. Não há colesterol “mau”;
- Colesterol não é a causa de infarte do miocárdio e derrames;
- Dietas que restringem o colesterol não alteram a frequência de infarte e acidente vascular cerebral.
- As estatinas reduzem o colesterol, mas não desobstruem as artérias, fazem pouco para reduzir ataques cardíacos e derrames e podem causar complicações.
- Eles devem ser prescritos apenas (para o benefício da dúvida) para indivíduos com risco cardíaco muito alto.
O cardiologista norte-americano Jonny Bowden, autor do livro “The Great Cholesterol Myth”, subscreve. “Durante 43 anos fiz prática clínica com base nos dados convencionais, mas a certa altura dei-me conta que se metade das pessoas com colesterol alto tinha doenças cardíacas e outra metade não, alguma coisa estava errada na associação de causa-efeito do colesterol às doenças cardíacas”, explicou o cardiologista, no programa te TV do Dr. Oz.
Para os céticos do colesterol, a presença de colesterol nas artérias de doentes coronários decorre muitas vezes de uma função pouco conhecida do próprio colesterol: a de molécula reparadora. “Na verdade, ele tem uma função é protetora. Quando as artérias estão danificadas o colesterol LDL viaja até ao local do acidente e ajuda a repará-las.
Assim a lesão original das artérias não é causada pelo colesterol mas provavelmente por processos inflamatórios que atingem o epitélio das artérias e causam lesões locais que o colesterol tenta “cicatrizar”!
Culpar o colesterol é como culpar os bombeiros de atearem fogo
Tratamento e estatinas mais utilizadas
Os medicamentos mais utilizados em todo o Mundo para combater o colesterol elevado, pertencem a uma família de moléculas chamadas de ESTATINAS. As principais são as seguintes:
- Sinvastatina,
- Rosuvastatina,
- Pravastatina
- Fluvastatina
- Atorvastatina.
- Pitavastatina
As estatinas, além de serem as drogas mais eficazes no controle do colesterol, são também aquelas com melhores resultados nos estudos científicos sobre prevenção das doenças cardiovasculares, sendo, por isso, atualmente prescritas para dezenas de milhões de pessoas em todo o mundo.
Estatinas e mecanismo de actuação
As estatinas inibem a produção da enzima HMG-CoA redutase que é essencial para a produção de colesterol.
Efeitos secundários e segurança
Apesar de serem eficazes e seguras, cerca de 5% a 10% dos pacientes desenvolvem miopatia (lesão muscular), caracterizada clinicamente por dor muscular, fraqueza e/ou câimbras. Pacientes medicados com doses elevadas são aqueles com maior risco.
As queixas de origem muscular são o principal efeito colateral das estatinas e a causa mais comum de interrupção do tratamento.
Miopatia e lesão muscular grave
A gravidade de uma lesão muscular é definida pelos seguintes factores:
- Intensidade da dor
- Grau de perda de força muscular
- Alterações nos exames laboratoriais (enzima creatinofosfoquinase ou CPK)
As células dos músculos são ricas numa enzima chamada creatinofosfoquinase, mais conhecida pelas siglas CK ou CPK. Quando há lesão do tecido muscular, parte da enzima CK contida nos músculos extravasa para o sangue, fazendo com que os níveis sanguíneos de CK fiquem mais elevados.
Pequenos aumentos da CK podem ocorrer em situações benignas, como após intenso esforço físico, grandes elevações dos níveis sanguíneos são um sinal de grave doença muscular.
Creatinofosfoquinase ou CK
O valor de referência da CK costuma variar de acordo com o laboratório. No geral, o limite superior da normalidade encontra-se ao redor de 100 a 200 U/L.
Mionecroese ou morte de células musculares
Sempre que o valor da CK se encontrar pelo menos 3 vezes acima do valor normal, dizemos que o paciente tem mionecrose (morte de células musculares).
A gravidade da mionecrose costuma ser dividida da seguinte forma:
- Lesão muscular leve: CK elevada de 3 a 9 vezes o valor normal.
- Lesão muscular moderada: CK elevada de 10 a 50 vezes o valor normal.
- Lesão muscular grave: CK elevada mais de 50 vezes o valor normal.
CK e valores de referência nas lesões musculares
- CK de 400 ou 500 U/L significa uma lesão muscular leve
- CK de 70.000 U/L significa uma grave e extensa lesão muscular.
Rabdomiólise o que é?
Dizemos que o doente tem rabdomiólise se simultaneamente ocorrer:
- mionecrose ( morte das células musculares )
- mioglobinúria ( perda de proteínas musculares na urina )
A rabdomiólise é um quadro grave, que pode levar à insuficiência renal aguda ( insuficiênciarenal ).
As estatinas geralmente provocam lesão muscular leve, com pequenas elevações dos valores da CK. Porém, cerca de 1 em cada 1000 doentes medicados com estas drogas pode desenvolver moderada ou grave lesão muscular com rabdomiólise.
Sintomas de miopatia
As estatinas podem provocar um enorme conjunto de sintomas musculares, a saber:
- Desconforto
- Rigidez
- Cansaço
- Aumento da sensibilidade
- Fraqueza
- Cãimbras
Em geral, os sintomas surgem após algum esforço físico, mas podem também estar presentes mesmo em repouso.
Dor intensa CK e gravidade da lesão muscular
A intensidade dos sintomas nem sempre está diretamente relacionada com o nível sanguíneo da CK. Alguns pacientes com dor forte podem ter níveis baixos ou até normais de CK, enquanto outros com queixas leves a moderadas podem ter taxas muito elevadas.
Sem fazer a dosagem da CK sanguínea não é possivel definir com precisão o grau de lesão muscular. Todos os doentes a usar uma estatina que comecem a sentir dor muscular devem fazer um exame de sangue para saber o grau de elevação da CK.
Músculos mais afectados pela miopatia
O sintoma mais comum da miopatia das estatinas é a dor muscular (mialgia), que pode ou não vir acompanhada de redução da força. Em geral, a lesão muscular pelas estatinas provoca um quadro de dor e fraqueza, nos seguintes musculos:
- Nos membros inferiores afecta de forma simétrica os músculos da pelvis e das coxas
- Nos membros superiores afecta os músculos ao redor da escápula, clavícula e porção inicial dos braços
Movimentos corporais mais afectados
A perda de força muscular da miopatia das estatinas pode fazer com que o doente tenha dificuldade nos seguintes movimentos:
- Levantar os braços acima da cabeça,
- Levantar-se de uma cadeira
- Subir escadas.
Estes sintomas também podem ser descritos pelo doente como fadiga ou cansaço dos membros.
Tempo de desenvolvimento da miopatia
Habitualmente, a miopatia das estatinas desenvolve-se nos primeiros 6 meses de uso do medicamento, mas há casos de doentes que só a desenvolveram após alguns anos de uso da droga.
Complicações da miopatia
A lesão muscular pelas estatinas ocorre em cerca de 5 a 10% dos doentes. No entanto a grande maioria dos casos é de forma leve, sem grandes prejuízos para a saúde do doente. Apesar de serem raros, podem haver casos de lesão muscular grave pelas estatinas.
O quadro de rabdomiólise é o mais perigoso, pois as proteínas dos músculos podem entupir os túbulos renais, levando à insuficiência renal aguda. Não é incomum que os pacientes com rabdomiólise precisem de tratamento com hemodiálise durante alguns dias.
Fatores de risco para miopatia
Como já referido, apesar da lesão muscular ser o efeito colateral mais comum das estatinas, ela é um problema que afecta apenas alguns doentes. Ainda não compreendemos totalmente os mecanismos que levam as estatinas a serem tóxicas para os músculos de certos indivíduos, mas alguns factores de risco já são bastante conhecidos, a saber:
- Características das estatinas
- Hipotireoidismo
- Características do doente
- Interação medicamentosa
- Mulheres e indivíduos com mais de 60 anos
- Consumo frequente de bebidas alcoólicas
- Atividade física intensa
- Carência de vitamina D
- Desidratação
- Existência de doença dos rins ou do fígado
- Histórico de câimbras frequentes
Estatinas com menor risco
O risco de lesão muscular não é igual para todas as estatinas e aumenta conforme a dose.
Pravastatina e a fluvastatina
Estas parecem ser as drogas deste grupo com menor incidência de dor muscular. A dose de 40 mg por dia da pravastatina mostrou-se bastante segura e com baixa incidência de lesão muscular.
Rosuvastatina
Na dose de 20 mg/dia também tem se mostrado segura nos estudos, porém, doses a partir de 40 mg/dia têm sido apontadas como responsáveis por quadros de rabdomiólise.
Hipotireoidismo e risco de miopatia
Como os pacientes com hipotireoidismo frequentemente têm níveis elevados de colesterol, não é incomum a prescrição de estatinas neste grupo de pacientes. O problema é que hipotireoidismo por si só pode causar miopatia, e quando associado a uma estatina, o risco torna-se ainda maior. O controle clínico do hipotireoidismo através de medicamentos como a levotiroxina diminui o risco de dor muscular.
Miopatia é hereditária?
Fatores genéticos parecem ter um papel relevante na génese da miopatia pelas estatinas. Este é o motivo pelo qual numa mesma família é frequente a ocorrência de miopatia em mais de uma pessoa.
Interações medicamentosas
Um dos factores que mais influenciam no aparecimento de lesão muscular pelas estatinas é a associação com outras drogas. Sinvastatina e a lovastatina são as estatinas que mais sofrem interação medicamentosa capaz de provocar miopatia.
Atorvastatina, a rosuvastatina e a pitavastatina também podem sofrer interação de alguns medicamentos, mas com uma frequência menor.
Medicamentos que aumentam risco de miopatia
São vários os medicamentos que aumentam o risco de miopatia das estatinas pelo que se deve a tudo o custo evitar a sua associação com estatinas, a saber:
- Amiodarona ( antiarrítmicos )
- Fluconazol ( antifúngico )
- Cetoconazol ( antifúngico )
- Itraconazol ( antifúngico )
- Ciclosporina ( imunosupressor )
- Gemfibrozil ( antidislipidémico )
- Varfarina ( anticoagulante )
- Verapamil ( perturbações do ritmo taquicardico, antihipertensor, insuficiência coronária )
- Amlodipina ( antihipertensor e antianginoso )
- Eritromicina ( antibiótico )
- Claritromicina ( antibiótico )
- Ritonavir ( antivírico VIH-1 )
- Colchicina ( antiinflamatório clássico utilizado no tratamento das crisas agudas de gota )
- Niacina ( viatmina B3, ou vitamnina PP ou ácido nicotínico )
A lista fornecida acima está muito longe de estar completa, portanto, se tomar vários medicamentos e apresentar dor muscular pela estatina, leia a literatura do medicamento para ver se há alguma interação medicamentosa que possa estar a desencadear as dores.
Doente com dor muscular como tratar?
Como não há no mercado drogas tão eficazes como as estatinas na prevenção da doença cardiovascular, a decisão sobre a suspensão ou não do tratamento deve ser bem ponderada.
Drogas como o ezetimibe não são tão eficazes quanto as estatinas e não devem ser encaradas como um substituto à altura. O ezetemibe pode até ser utilizado em simultaneo com a estatina, de forma a permitir uma dosagem menor desta última.
Os raros doentes que desenvolvem grave lesão muscular devem interromper definitivamente o tratamento com as estatinas, pois o risco para a saúde é maior que o potencial benefício da droga.
Tratamos como miopatia grave toda a miopatia com um aumento da CK maior que 10 vezes o valor de referência (CK maior que 1500-2000 U/L na maioria dos laboratórios).
Tratamento da miopatia leve ou moderada
Nos casos que não se enquadram no conceito de miopatia grave, que são, na verdade, a maioria, existem algumas estratégias que podem ser implementadas, tais como:
- Corrigir interações medicamentosas
- Alterações na estatina
Corrigir interações medicamentosas
O primeiro ponto é identificar possíveis interações medicamentosas que possam estar a aumentar o risco de lesão muscular. A associação de uma estatina com o gemfibrozil, apesar de não indicada, ainda é muito utilizada por alguns médicos, quando o objetivo é baixar os níveis de triglicerídeos.
Se o doente tiver colesterol e triglicerídeos altos e a estatina sozinha não estiver a ser suficiente para controlar os valores, o medicamento com menos risco de miopatia é o fenofibrato.
Além da revisão dos medicamentos que o paciente usa, também é importante uma avaliação da função da tireoide. Em muitos casos, uma simples otimização do tratamento do hipotireoidismo é suficiente para controlar as dores musculares.
A dosagem dos níveis de vitamina D sanguínea também está indicada. Se os valores estiverem baixos, a reposição, que pode ser feita de forma bem simples e barata, costuma amenizar as dores
Alterações na estatina
Não havendo problemas a corrigir, o próximo passo é tentar otimizar o tratamento com as estatinas.
Nos pacientes que fazem doses elevadas de estatina, a simples redução da mesma pode ser suficiente. Se for preciso, o médico pode associar uma droga como o ezetimibe, para que o valor do colesterol LDL não volte a subir após a redução da estatina.
Doses de estatinas consideradas moderadas são:
- 20 mg de lovastatina, pravastatina ou sinvastatina;
- 20 mg de atorvastatina
- 10 mg de rosuvastatina.
Apenas os pacientes que já tiveram um infarte anteriormente ou que apresentam risco muito elevado de infarte costumam ter indicação para doses mais altas de estatinas, geralmente 40 mg/dia de atorvastatina ou 20 mg/dia de rosuvastatina.
Uma alternativa é o uso das estatinas em dias alternados.
A rosuvastatina em doses até 20 mg/dia pode ser tomada 3 vezes por semana, que ainda mantém uma boa ação contra o LDL.
Outra opção é trocar de estatina. Como já referido, a pravastatina e a fluvastatina costumam ter um incidência mais baixa de miopatia e podem ser a solução, principalmente para os pacientes em uso de sinvastatina ou lovastatina, que são as estatinas que mais frequentemente causam dor muscular.
Preços, dosagens e tamanhos das embalagens de estatinas mais importantes
Na tabela que se segue reunimos as informações disponiveis em Janeiro de 2014, sobre os preços, dosagens e tamanhos das embalagens de estatinas, fibratos e associações mais utilizadas.
Clique na versão em pdf para melhor visualização da tabela. Pode também fazer o download da mesma:
Medicamentos mais utilizados para o colesterol
Excipientes usados nas estatinas, fibratos e associações
O que é um excipiente?
Excipientes são substâncias que auxiliam o medicamento a ter a devida forma e eficiência farmacêutica. São utilizados para proteger o fármaco, por exemplo, contra a oxidação e a hidrólise. Também podem ser adicionados para a facilitação da administração e do processo de fabricação do medicamento.
Alguns fazem a diluição e “suporte” ao princípio ativo porque este muitas vezes é demasiado potente e tem que ser usado em concentrações muito baixas, por isso é necessário o excipiente para dar o volume necessário e suficiente para uma toma mais prática, por exemplo em comprimidos para tomar por via oral. Têm que ser substâncias que não reajam com o fármaco e farmacologicamente inertes.
Embora seja raro, nada garante que não possa ser alérgico a um deles, por isso preparamos para si uma tabela dos principais excipientes, usados no fabrico das estatinas, fibratos e associações:
Descarregue também a tabela em pdf para melhor visualização:
Tabela de excipientes das estatinas
Concluindo
Afinal devo tomar ou não medicamentos para o colesterol quando está alto?
A minha opinião é a seguinte:
- Se tem colesterol LDL (o mau ) alto mas o colesterol HDL (o bom) também está alto ou normal, tem peso normal, não tem hipertensão nem diabetes, então decididamente NÃO! Faça exercício fisico, que pode ser uma simples caminhada diária mas tem de durar pelo menos 45 minutos.
- Se tem colesterol LDL alto, HDL baixo e também alguns factores de risco como peso excessivo, hipertensão ou diabetes, então parece-nos que o risco de não tomar é maior e portanto SIM deve ser colocada essa hipótese se as correcções alimentares e o exercício físico não surtirem efeito a curto prazo.
Em qualquer dos casos essa é uma decisão que deve ser tomada, sempre, com o apoio do seu médico.
Referências
